SMP MUHAMMADIYAH PLUS KLATEN UTARA

(Sekolah Islami Berwawasan Global)

Alamat : Jl. Sersan Sadikin No. 4 Tirtomulyo, Gergunung, Klaten Utara, Klaten.
Website : www.smpmuhplus.sch.id / Email: info@smpmuhplus.sch.id

DATA SISWA SMP MUH PLUS KLATEN UTARA

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. DATA CALON SISWA

1. Nama Lengkap :
____________________________________________________
2. Tempat/Tanggal Lahir :
____________________________________________________
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
____________________________________________________
5. Status Anak : Anak Kandung/Anak Tiri/Anak Angkat
6. Alamat Rumah : Dusun _________________________Rt. _______ Rw.
_______
Desa/Kelurahan
______________________________________
Kecamatan
__________________________________________
7. NISN (Wajib diisi) :
____________________________________________________
8. NIK (dari KK) :
____________________________________________________
9. Penerima KPS : Ya / Tidak
10. No KPS (Jika ada) :
____________________________________________________
11. Penerima KIP : Ya / Tidak
12. No KIP (Jika ada) :
____________________________________________________
13. Anak Ke / dari : _______________ / _____________
14. Berat/ Tinggi Badan : _____________ kg / ___________ cm
15. No. Hp :
____________________________________________________
16. Transportasi ke sekolah :
____________________________________________________
17. Jarak rumah ke sekolah :
____________________________________________________
 18. Tempat Tinggal : Bersama Orangtua/Ikut Saudara/Lainnya
__________________
19. Hobi :
____________________________________________________
20. Prestasi :
____________________________________________________
21. Kemampuan BTA :
____________________________________________________
22. Asal Sekolah :
____________________________________________________

B. DATA ORANG TUA / WALI

A. Data Ayah Kandung
1. Nama Lengkap :
____________________________________________________
2. Tempat/Tanggal Lahir:
____________________________________________________
3. Alamat :
____________________________________________________

____________________________________________________
4. No Hp :
____________________________________________________
5. Pendidikan :
____________________________________________________
6. Pekerjaan :
____________________________________________________
7. Penghasilan Antara Rp. 1.000.000 s.d Rp. 2.000.000
Antara Rp. 2.000.000 s.d Rp. 3.000.000
Antara Rp. 3.000.000 s.d Rp. 5.000.000
Diatas Rp. 5.000.000
B. Data Ibu Kandung
1. Nama Lengkap :
____________________________________________________
2. Tempat/Tanggal Lahir:
____________________________________________________
3. Alamat :
____________________________________________________

____________________________________________________
 4. No Hp :
____________________________________________________
5. Pendidikan :
____________________________________________________
6. Pekerjaan :
____________________________________________________
7. Penghasilan : Antara Rp. 1.000.000 s.d Rp. 2.000.000
Antara Rp. 2.000.000 s.d Rp. 3.000.000
Antara Rp. 3.000.000 s.d Rp. 5.000.000
Diatas Rp. 5.000.000

C. Data Wali Siswa (bila tinggal dengan selain orang tua)

1. Nama Lengkap :
____________________________________________________
2. Tempat/Tanggal Lahir:
____________________________________________________
3. Alamat :
____________________________________________________

____________________________________________________
4. No Hp :
____________________________________________________
5. Pendidikan :
____________________________________________________
6. Pekerjaan :
____________________________________________________
7. Penghasilan : Antara Rp. 1.000.000 s.d Rp. 2.000.000
Antara Rp. 2.000.000 s.d Rp. 3.000.000
Antara Rp. 3.000.000 s.d Rp. 5.000.000
Diatas Rp. 5.000.000

Klaten, ________________

Petugas Pendaftaran Orang Tua/Wali Murid

___________________ ___________________
 SURAT PERNYATAAN
CALON SISWA SMP MUHAMMADIYAH PLUS KLATEN UTARA
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : _________________________________________________________
Nama Calon Siswa :
_________________________________________________________
Menyatakan siap menerima dengan ikhlas keputusan panitia penerimaan
santri baru SMP Muhammadiyah Plus Klaten Utara atas putra/putri saya mengenai
hasil observasi Calon Siswa Baru Tahun Pelajaran 2019/2020, dan apabila
diterima saya sanggup membayar :
N
KOMPONEN BIAYA RINCIAN JUMLAH SUB TOTAL
O
Biaya SPP, Biaya Makan
1 OPERASIONAL PERBULAN
dan Snack
2 BIAYA PENDIDIKAN Perpustakaan
Alat Peraga pembelajaran
Praktek Kunjungan
Akademik
Ekstrakulikuler
Kesiswaan
Keagamaan
TPM Mingguan
UTS (2x) dan UAS (2x)
Pengadaan Komputer
Hizbul Wathan
Outing Class
Out Bound
Psikolog/ / BK
DKWM
Fortasi
Buku Ciri Khusus,
Al-Qur’an & LKS
Kalender
7 seragam sekolah
3 SERAGAM
Atribut lengkap

TOTAL BIAYA (Belum ditambah Infaq Pengembangan)

4 SERAGAM JILBAB Khusus Putri

5 INFAQ PENGEMBANGAN

TOTAL BIAYA MASUK

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Klaten, ________________
Yang membuat pernyataan,
 ( ………………..…….)
HASIL TES
PENDAFTARAN SISWA BARU
SMP MUHAMMADIYAH PLUS KLATEN UTARA
TAHUN 2019/2020

Berdasarkan hasil tes pendaftaran siswa baru SMP Muhammadiyah Plus

Klaten Utara tahun pelajaran 2019/2020, maka siswa dibawah ini :
Nama :
No Pendaftaran :
Telah melaksanakan tes pendaftaran siswa baru dengan mendapatkan skor :

Berdasarkan skor yang didapatkan, maka calon siswa baru tersebut diatas
dinyatakan :

DITERIMA / TIDAK DITERIMA

Menjadi siswa baru SMP Muhammadiyah Plus Klaten Utara pada tahun pelajaran
2019/2020

Klaten, ________________
Panitia PPDB,

______________________