Nama Calon Peserta Didik :

Nomor Pendaftaran :

Formulir Pendaftaran
dan Data Peserta Didik Baru
Tahun Ajaran 20..../20....

Penerima Berkas

Ttd.
Nama Jelas

1
2
 PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
PONDOK TAHFIDZ AL QUR’AN DAARUL ILMI DEPOK
TAHUN AJARAN 20..../20....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir :________________________________________________________
Pekerjaan :________________________________________________________
Alamat Rumah :________________________________________________________
________________________________________________________
No.Tlp/HP/Email :________________________________________________________
Mengajukan permohonan kepada panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Pondok
Tahfidz Al Qur’an Daarul Ilmi Depok untuk dapat menerima anak kami :
Nama :________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir :________________________________________________________
sebagai siswa :
Jenjang Sekolah : Tahfidz Al Qur’an Daarul Ilmi Depok

Demikian permohonan dari kami ini, atas perhatian yang diberikan kami

Mengucapkan terima kasih.

_________,__________________20

Orang Tua/Wali Calon peserta didik

____________________________
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

1
 DATA CALON PESERTA DIDIK
PONDOK TAHFIDZ AL QUR’AN DAARUL ILMI DEPOK

A. Data Siswa
1. Nama Calon Peserta Didik
a. Nama Lengkap :__________________________________________________
b. Nama Panggilan :__________________________________________________
2. Jenis Kelamin : L / P*
3. Tempat/Tgl Lahir :__________________________________________________
4. Kewarganegaraan :__________________________________________________
5. Jumlah Saudara :____kandung, _____tiri, ____angkat.
6. Anak Ke :________
7. Keadaan Jasmani
a. Penyakit Bawaan : Tidak ada/ada* :_____________________________________
b. Berat Badan :________kg.
c. Tinggi Badan :________cm.
d. Golongan Darah : A / B / AB / O *
e. Catatan lainnya tentang kondisi anak

2
B. Data Sekolah Calon Peserta Didik
1. Nama Unit Sekolah : SMP / SMA Islam Daarul Ilmi Depok *
2. Kelas :____________
3. Prestasi yang pernah diraih di Sekolah
a. __________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________
d. __________________________________________________________________
e. __________________________________________________________________

C. Keterangan Orang Tua/ Wali Calon Peserta Didik

1. Data Ayah
a. Nama Lengkap :____________________________________________
b. Tempat/Tgl Lahir :____________________________________________
c. Nomor Tlp/HP/WA :____________________________________________
d. Pendidikan Terakhir :____________________________________________
e. Pekerjaan :____________________________________________
f. Alamat Rumah :____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

2. Data Ibu
a. Nama Lengkap :____________________________________________
b. Tempat/Tgl Lahir :____________________________________________
c. Nomor Tlp/HP/WA :____________________________________________
d. Pendidikan Terakhir :____________________________________________
e. Pekerjaan :____________________________________________
f. Alamat Rumah :____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

3
 3. Data Wali (bila yang mengurus anak bukan orang tuanya)
a. Nama Lengkap
b. Tempat/Tgl Lahir
c. Nomor Tlp/HP/WA
d. Pendidikan Terakhir
e. Pekerjaan
f. Alamat Rumah
g. Hubungan dengan anak
:______________________________________
:______________________________________
:______________________________________
:______________________________________
:______________________________________
:______________________________________
______________________________________
______________________________________
:______________________________________

Demikian keterangan yang dibuat dengan sejujurnya tentang diri anak kami dan data-
data lainnya yang diperlukan, semoga menjadi bahan rujukan dalam kelanjutan pembinaan
di sekolah Islam Daarul Ilmi Depok.

Diisi dengan seujujurnya di :

__________,tanggal _____________________20

Orang Tua/ Wali calon peserta didik,

_______________________________
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

*(coret yang tidak perlu)

4
 LEMBAR PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali calon peserta didik :
Nama calon peserta didik :__________________________________________________
Nomor PPDB :___________
Jenis Kelamin : L / P* (*coret yang tidak perlu)
menyatakan,
1. Kami akan menerima dan tidak akan mengajukan pernyataan maupun gugatan
terhadap apapun keputusan hasil selekse Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru
Pondok Tahfidz Al Qur’an Daarul Ilmi Depok tanpa terkecuali.
2. Bersedia membayar uang pendidikan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh
Pondok pada setiap tahun ajaran berjalan. Jika di kemudian hari dengan sebab apapun
ananda tidak melanjutkan pendidikan di Pondok Tahfidz Al Qur’an Daarul Ilmi Depok
sebelum tahun ajaran berakhir maka kami (orang tua / wali) bersedia membayar sisa
tanggungan SPP yang belum dibayar hingga berakhirnya tahun ajaran tersebut.
3. Menyepakati dan mendukung sepenuhnya peraturan, program, dan kurikulum yang
diajarkan oleh Pondok.
4. Bersedia mengikuti program untuk orang tua seperti ta’lim rutin, seminar parenting,
dan sebagainya yang diselenggarakan pihak Pondok.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

_________, _________________20
Orang Tua / Wali
Materai
6000

___________________________
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

5
 LEMBAR PERNYATAAN SIAP MENGIKUTI ATURAN
DI PONDOK TAHFIDZ DAARUL ILMI DEPOK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama calon peserta didik :__________________________________________________
Nomor PPDB :___________
Jenis Kelamin : L / P* (*coret yang tidak perlu)
menyatakan,
1. Siap mematuhi seluruh peraturan yang dibuat dan ditetapkan dalam menjalani
keseharian di lingkungan Pondok tanpa terkecuali.
2. Siap mengikuti seluruh program dan kurikulum Tahfidz Al Qur’an juga program lainnya
yang diberlakukan dalam kegiatan belajar mengajar di Pondok tanpa terkecuali.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

_________, _________________20
Calon peserta didik

___________________________
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

6
CATATAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU :

7
***alhamdulillahi rabbil ‘aalamiin***

8
9
 Alamat Pondok Tahfidz :
Jl. KSU-Parung Serab, Kampung Parung Serab, RT/RW.007/003,
kel. Tirtajaya, kec. Sukmajaya, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat 16412
Tlp/WA : 0813-8467-7996 (Mudir Pondok)

Website : www.daarulilmidepok.sch.id
FB/IG : @daarulilmidepok

10