FORMULIR LAMARAN Foto Terbaru

Ukuran 4x6
Bacalah petunjuk pengisiannya dengan baik dan isilah
isilah dengan huruf cetak
Posisi yang dilamar :
No. FPK *) :

A. DATA PRIBADI :
1. Nama Lengkap : ________________________________ Jenis Kelamin : L / P
2. Tempat / Tgl Lahir : ________________________________ Tinggi Badan : ________ cm
3. Kewarganegaraan : ________________________________ Berat Badan : ________ kg
4. Agama : ________________________________ Gol. Darah : ___________
5. Alamat Tinggal : ____________________________________________________________
6. Alamat Email ____________________________________________________________
RT / RW : _____________ Kelurahan : _______________________
Kecamatan : _____________ Provinsi : _______________________
Kode Pos : _____________ No. Telp : _______________________
No. HP : _______________
7. Alamat KTP : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
RT / RW : _____________ Kelurahan : _______________________
Kecamatan : _____________ Provinsi : _______________________
Kode Pos : _____________ No. Telp : _______________________
No. HP : _______________
8. No. KTP / Passport : ________________________ Dikeluarkan di : ______________________
9. Status Perkawinan : Lajang / Nikah / Bercerai / Pasangan Meninggal (coret yang tidak perlu)
10. Hobby : ___________________________________________________________
11. Organisasi :
No. Nama Organisasi Waktu Jabatan Jenis

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Tingkat Nama Tahun
Kota Jurusan Tahun Masuk IPK Keterangan
Pendidikan Sekolah Lulus
SLTP
SMU
Diploma D1 / D2 / D3
S1
S2

2. Pelatihan / Kursus :
Lembaga
No. Nama Pelatihan / Kursus Tgl Masuk Tgl Selesai Sertifikat
Penyelenggara
C. KETRAMPILAN
No. Jenis Ketrampilan Cukup Mahir Mahir Sangat Mahir

D. BAHASA
No. Jenis Bahasa Cukup Mahir Mahir Sangat Mahir

E. KEKUATAN & KELEMAHAN

No. Keunggulan Kelemahan

F. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pengalaman kerja sebelumnya (urutkan dari yang terbaru)
Nama
No. Tgl. Masuk Tgl.Keluar Jabatan Terakhir Gaji Terakhir Alasan Keluar
Perusahaan

2. Bidang minat pada pekerjaan :

( ) Logistic & Distribution ( )Sales / Marketing ( ) Finance & Accounting
( ) Business Development ( ) Human Recources ( ) General Affair
( ) Information Technologi ( )Legal ( ) Lainnya : __________________

G. REFERENSI
No Nama Lengkap Alamat Lengkap No. Telp / HP Hubungan

Apakah anda mempunyai saudara/kenalan yang bekerja di perusahaan kami? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika ada, harap jelaskan :
No Nama Lengkap Jabatan/Unit Kerja Lama Kenal Hubungan
H. RIWAYAT KESEHATAN
1. Apakah anda pernah menderita sakit berat dan dirawat di rumah sakit selama 2 tahun terakhir ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, harap jelaskan secara garis besar, kapan, dimana, nama penyakit dan berapa lama?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Apakah anda mempunyai cacat bawaan (keturunan) atau cacat akibat kecelakaan? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, harap jelaskan secara garis besar :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. Apakah anda mempunyai gangguan penglihatan/memakai kacamata? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, harap jelaskan ukuran kacamata yang anda miliki : (sebutkan minus atau silinder berapa)
_________________________________________________________________________________

I. DATA KELUARGA
1. Istri / Suami
a. Nama Lengkap : _____________________________________________________________
b. Tempat / Tgl. Lahir : _____________________________________________________________
c. Tgl. Menikah : _____________________________________________________________
d. Agama : _____________________________________________________________
e. Alamat Tinggal : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
RT / RW : _____________ Kelurahan : _______________________
Kecamatan : _____________ Provinsi : _______________________
Kode Pos : _____________ No. Telp : _______________________
No. HP : _______________
f. Pendidikan : _____________________________________________________________
g. Pekerjaan : ___________________________________ Jabatan : _______________

2. Data Pribadi Anak

No. Nama Lengkap L/P Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan

3. Riwayat Penyakit istri / suami / anak

No. Nama Jenis Penyakit Hubungan Tahun Dirawat Tempat

4. Orang Tua
Ayah Ibu
Nama Lengkap
Agama
Usia
Pekerjaan
Alamat & No. Telp

5. Orang terdekat yang dapat dihubungi jika dalam keadaan darurat (yang tidak tinggal serumah)
a. Nama Lengkap : _____________________________________________________________
b. Tempat / Tgl. Lahir : _____________________________________________________________
c. Hubungan : _____________________________________________________________
d. Alamat Tinggal : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
RT / RW : _____________ Kelurahan : _______________________
Kecamatan : _____________ Provinsi : _______________________
Kode Pos : _____________ No. Telp : _______________________
No. HP : _______________
e. Pekerjaan : ___________________________________ Jabatan : _______________

6. Saudara Kandung (Termasuk pelamar)

No. Nama Lengkap L /P Usia Pendidikan Pekerjaan

J. REMUNERASI
Gaji per bulan yang diharapkan : Rp. _____________ ( Bersih / Kotor )

K. WAKTU
Jika lamaran Anda diterima, berapa lama waktu yang anda perlukan untuk dapat bergabung dengan kami?
________________________________________________________________________________

L. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah
benar dan sah. Seandainya saya diterima dan kemudian terbukti bahwa salah satu saja keterangan saya
tersebut tidak benar, maka saya bersedia mengundurkan diri tanpa persyaratan apapun dengan segera dari
perusahaan ini.

Tempat & Tanggal : ______________________

Yang Menyatakan

(_________________________)
Nama Lengkap & Tanda Tangan
mi?