FORMULIR DATA KARYAWAN

PT. RUMAH PERAWATAN INDONESIA

Posisi yang dilamar : ______________________________________________

1. DATA PRIBADI
Nama lengkap (Sertakan gelar) :
____________________________________________________
Nama pangilan : _________________________ Jenis Kelamin: L/P (*)
NIK : _________________________
Tempat / Tanggal lahir : ______________________________________________
Agama : ___________________
Kebangsaan : _______________ Golongan Darah : ________________
Alamat tempat tinggal Anda saat ini (Sertakan Rt/ Rw, Desa/ Kelurahan, Kecamatan,
Kabupaten, Provinsi, Kode Pos)
: _____________________--_________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Alamat Keluarga/ Wali (Sertakan Rt/ Rw, Desa/ Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten,
Provinsi, Kode Pos)
: _____________________--_________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
No. Telepon Anda : Ponsel (Telpon/WA) _______________
No. Telepon Keluarga/ Wali : Ponsel (Telpon/WA) _______________
Alamat E-mail :__________________________________
Status perkawinan (*) : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda
Hobi : _____________________________________________________
Berat Badan (BB) : _____________________________________________________
Tinggi Badan (TB) : _____________________________________________________

My document/Curriculum Vitae Form Halaman 1/4

2. DATA KELUARGA

Jumlah saudara keseluruhan: ……………… Anak ke ………………. Dari ……. Saudara

Hubungan Nama L/P Usia Pend. Pekerjaan
Terakhir
Ayah L
Ibu P
Saudara
1.
2.
3
4
5

3. PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Sekolah/Univ Kota Jurusan Thn. Thn. Lulus Gelar
Masuk
S2
Profesi
S1
Akademi
SMA
SMP
SD
Prestasi yang pernah dicapai selama pendidikan
Jenjang Prestasi Tahun Keterangan

4. KURSUS / PELATIHAN / SEMINAR yang pernah diikuti

Nama Kursus / Penyelenggara Kota Tahun Lama Bersertifikat
Pelatihan / / Tidak
Seminar

5. RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari yang terakhir)

Periode Nama Perusahaan Kota Bidang Jabatan Pendapatan per
Usaha Bulan

Prestasi yang pernah dicapai selama bekerja:

Perusahaan Jabatan Prestasi Tahun Keterangan

My document/Curriculum Vitae Form Halaman 2/4

6. BAHASA YANG DIKUASAI (BS = Baik Sekali, B = Baik, C = Cukup, K = Kurang)
Macam Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis

7. PENGALAMAN ORGANISASI (Organisasi masyarakat/Sosial/Politik/KSeagamaan)

Nama Organisasi Jenis Jabatan Tahun
(Masy/Sos/Pol/Agam
a)

8. INFORMASI LAIN
a. Penyakit berat yang pernah diderita:
Jenis Penyakit Tahun Lamanya Keterangan

b. Pernah mengalami kecelakaan pada tahun _____ yang berakibat _________________

c. Tuliskan alasan ketertarikan Anda mengirimkan lamaran pekerjaan ke Perusahaan ini.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
d. Tuliskan visi dan misi pribadi Anda
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
e. Mau jadi apa anda dalam 5 tahun ke depan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
f. Keahlian / ketrampilan apa yang Anda miliki, yang dapat menunjang pekerjaan yang Anda
minati?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
g. Jika Anda bekerja di suatu tempat, hal apakah yang dapat membuat Anda berhenti bekerja
/ keluar dari tempat kerja tersebut?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

h. Apakah Anda bersedia bekerja di luar jam kerja bila diperlukan?Ya / Tidak (*)
i. Dari manakah Anda mengetahui tentang PT. RPI - Rumat ?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

My document/Curriculum Vitae Form Halaman 3/4

 j. Jika Anda bergabung dengan PT RPI-Rumat, berapa gaji yang Anda harapkan?
Rp ____________________ / bulan.
k. Jika anda diterima, di daerah manakah anda ingin ditempatkan? (Sertakan alasannya).
_________________________________________________________________________
____
l. Apakah anda bersedia ditempatkan di daerah yang sudah ditentukan perusahaan?
_________________________________________________________________________
____

9. REFERENSI (SELAIN SAUDARA KANDUNG)

Tuliskanlah nama orang, no. telfon, hubungan, pekerjaan, berapa lama Anda mengenal
(beserta keterangan lain) yang pernah bekerja sama dengan Anda dan mengenal Anda dengan
baik sehingga dapat menceritakan kinerja Anda.

(Boleh nomer kontak keluarga. Minimal 3 nomer kontak referensi)

Berapa lama Anda

Nama No. Telepon Hubungan Pekerjaan
mengenalnya?

Saya menyatakan bahwa semua data di atas adalah benar.

Nama-nama yang tercantum pada nomor 9 dapat dihubungi sebagai referensi.

(…………….), ………………….………(20….)

__________________________
(Tanda tangan & nama lengkap)

(*) : pilih salah satu

My document/Curriculum Vitae Form Halaman 4/4