APPLICATION FORM

IDENTITAS DIRI
PERSONAL INFORMATION

1. Nama Lengkap : ____________________________________________

Full Name

2. Tempat/Tanggal lahir : ____________________________________________

Place/ Date of Birth

3. Alamat : ____________________________________________
Address

4. Telepon Rumah : ____________________ Telepon Kantor : ______________________

Home telephone Office telephone
Telepon Seluler : ____________________ Telepon orang tua : ______________________
Cell phone Parent’s telephone

5. Agama : ____________________ Jenis Kelamin :L/P

Religion Sex M/F

6. Status Perkawinan : ____________________ No. KTP / SIM : ______________________

Marital Status ID/Driving Licence Number

7. Hobi : ________________________________________________________________________
Hobby

KELUARGA
FAMILY

Nama Jenis Kelamin Usia Pendidikan Pekerjaan Nama Perusahaan

Name Sex Age Education Occupation Employer’s name
Ayah/Father
………………….
Ibu/Mother
…………………….
Saudara Kandung/ Sibling (1)
……………………..
Saudara Kandung/ Sibling (2)
……………………..
Saudara Kandung/ Sibling (3)
……………………..
Suami-Istri/ Spouse
………………………
Anak / Children (1)
………………………
Anak / Children (2)
………………………
Anak / Children (3)
………………………

1
 APPLICATION FORM

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

EDUCATIONAL BACKGROUND

Tahun Pendidikan
Pendidikan Formal Nama & Alamat Jurusan
Year of education
Formal Education Name & Location Major
dari/from sampai/to
SD / Elementary School

SMP / Junior High School

SMU / Senior High School

Akademi (D3) /Sarjana (S1)

Academy / Undergraduate

Pasca Sarjana (S2)

Graduate

Pendiddikan Non Formal/Kursus/training/seminar Bulan/Tahun Keterangan

Non formal education/courses/training/seminars Month/Year Remarks

1.

2.

3.

KETRAMPILAN
SKILLS

Tingkat Penguasaan (Sangat Baik/Baik/Cukup/Kurang)

Bahasa/ Language Catatan/ Remarks
Mastering Level (Very Good/Good/Fair/Poor)
1.

2.

3.

Tingkat Penguasaan (Sangat Baik/Baik/Cukup/Kurang)

Komputer / Computer Catatan/ Remarks
Mastering Level (Very Good/Good/Fair/Poor)
1.

2.

3.

2
 APPLICATION FORM

AKTIVITAS SOSIAL/ORGANISASI
Social / Organizational Activities

Nama Organisasi Bidang Organisasi Kota Periode

1.

2.

3.

RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari pekerjaan yang terakhir)

Employment history (starting from the recent job)

Tahun Nama Perusahaan / Jabatan Atasan Langsung Gaji Alasan Keluar

Year Name of Company Position Direct Supervisor Salary Reason for Leaving
1.

2.

3.

4.

5.

Uraian tugas & tanggung-jawab di perusahaan sekarang/ Struktur organisasi perusahaan sekarang /terakhir
terakhir Organisation structure in current/previous company
Job description & responsibility in current/previous company

REFERENSI (Kepada siapa kami dapat menanyakan diri Anda lebih lengkap, selain saudara Anda)
REFERENCE (List of reference who know your academic or profesional performance, not your family)

Sumber Nama Alamat & Telp Keterangan

Source Name Address & Phone Remarks

1. Kolega/collegue 1. _____________________ _______________________ _______________

3
 APPLICATION FORM

2. HR Manager/Director
(Previous Company) 2. _____________________ _______________________ _______________

3. Atasan Langsung/Superior 3. _____________________ _______________________ _______________

(Previous Company)

KETERANGAN TAMBAHAN
Additional Information

Apakah Anda terikat dengan perusahaan lain saat ini?

Are you currently engaged in other company?
Bila diterima, bersediakah Anda bertugas di luar kota
Are you willing to be posted out of town?

Jenis pekerjaan apa yang Anda sukai?  Kantor (Office)

What kind of job do you prefer?  Lapangan (Site)
Bila diterima, berapa gaji dan fasilitas apa yang diharapkan?
What is your expected salary and benefits?
Bila diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?
When will you be ready to join?

Menurut Anda apa kelebihan dan kekurangan pada diri Anda Kelebihan/ Strengths
Sebutkan masing-masing 5 item. 1. ______________________________________
What do you think is your strengths and weaknesses? Please
2. ______________________________________
state 5 items.
3. ______________________________________
4. ______________________________________
5. ______________________________________
Kekurangan/ Weaknesses:
1. ______________________________________
2. ______________________________________
3. ______________________________________
4. ______________________________________
5. ______________________________________

Ceritakan kesuksesan dalam bekerja yang pernah Anda alami. Kesuksesan (Achievement)
Please explain your achievement in previous job. 1. Di dalam program/ pekerjaan apa?
In what project/program?

4
 APPLICATION FORM

2. Apa peran Anda di dalam kesuksesan tersebut?

What was you role in the achievement?

Ceritakan kesuksesan dalam bekerja yang pernah Anda alami. 3. Berapa jumlah anggota team Anda saat itu?
Please explain your achievement in previous job. Please mention the number of you team.

4. Jelaskan faktor apa saja yang diperlukan untuk

dapat mencapai keberhasilan tersebut?
Please explain how to achive the success!

5. Hambatan apa saja yang dialami dalam mencapai

keberhasilan?
What was the barrier to success?

Ceritakan kegagalan dalam bekerja yang pernah Anda alami. Kegagalan (Failure)
Please explain your failure in previous job. 1. Di dalam program / pekerjaan apa?
In what project/program?

2. Apa peran Anda di dalam kegagalan tersebut?

What was you role in the failure?

3. Berapa jumlah anggota team Anda?

Please mention the number of you team.

4. Apa saja yang menjadi faktor penyebab kegagalan

5
 APPLICATION FORM

tersebut dan bagaimana solusinya?

What was the important factor in the failure and
what was the solution?

5. Bagaimana status proyek/program tersebut setelah

mengalami kegagalan?
How was the project/ program status after the
failure?

Ceritakan jenjang karir yang diharapkan 1. 5 tahun ke depan/Next 5 years :

Please explain your career expectation. 2. 10 tahun ke depan/Next 10 years:

Menurut pendapat Anda apa persyaratan yang harus dimiliki

untuk menduduki posisi yang Anda lamar sekarang? Kepemimpinan (Leadership)

______________________________________________

Teknis (Technical skill)

Please explain the qualifications for the job you apply! ______________________________________________
- Kepemimpinan (Leadership)
- Teknis (Technical) Sikap kerja (Attitude)
- Sikap (Attitude)
______________________________________________

Menurut Anda, bagaimanakah gaya kepemimpinan yang ideal Kepemimpinan yang ideal/ ideal leadership
itu? Jelaskan!

In your opinion, how is the ideal leadership style?

6
 APPLICATION FORM

Secara singkat, siapakah Anda?  Pengambil keputusan (Decision maker)

In short, who you are?
 Penyelesai/pemecah masalah (Problem solver)

 Penganalisa masalah (Analyst)

Apakah Anda pernah terlibat dalam tindakan kriminal atau  Ya / Yes
dijatuhi hukuman oleh pengadilan karena tindakan kriminal?
Have you been involved in any crimiminal activities or being  Tidak / No
sentenced by the court of law for any criminal case?

BACALAH PERNYATAAN INI DENGAN TELITI

PLEASE READ THIS STATEMENT CAREFULY

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan pada formulir ini benar, lengkap dan akurat. Saya mengerti jika terdapat
pemalsuan atau pengurangan informasi dapat mengakibatkan pemutusan hubungan kerja. Saya memberi wewenang kepada
perusahaan untuk menyelidiki tingkah laku, reputasi dan latar belakang pekerjaan, jika diperlukan.

I hereby affirm that the information given by me on this application for employment is true, complete, and accurate. I understand
that any falsification or omission will be considered sufficient cause for dismissal. I authorize a though investigation to be made in
connection with this application concerning my character, general reputation, employment and educational background.
Whichever may be applicable.

………………….. ,………………………….

(Pelamar/Applicant)