DECLARATION / PERNYATAAN

GENTING PLANTATIONS NUSANTARA

DBS Bank Tower 15th Floor, Ciputra World 1 Jl. Prof Dr. Satrio Kav. 3-5, Jakarta
12940
I hereby declare that the particulars given by me in this application form are to
the best of my knowledge and belief, correct, and Telp (021) 29887600 Fax
(021) 29887601
true. I fully understand and accept that if I am employed, any false statement in
this application shall be considered sufficient
cause of action for dismissal.
Saya menyatakan bahwa data pribadi yang saya berikan dalam formulir ini adalah
sesuai dengan pengetahuan saya, terpercaya,

APPLICATION FOR EMPLOYMENT PHOTOGRAPH

benar dan akurat. Saya memahami dan menerima bahwa jika saya bekerja, apabila
terdapat informasi yang tidak benar, maka
dapat digunakan untuk melakukan pemutusan hubungan kerja.
FORMULIR PERMOHONAN KERJA PAS FOTO
____________________________
____________________________ NOTE:
(i) This form should be completed in BLOCK LETTERS and in the handwriting of the
applicant.
Signature Of Applicant
Date
Formulir ini harus dilengkapi dengan HURUF BESAR dengan tulisan pemohon sendiri.
Tanda Tangan Pemohon
Tanggal Catatan
(ii) All questions MUST be answered. Where not applicable, please state N/A.
Semua pertanyaan HARUS dijawab. Jika tidak sesuai, silakan jawab TIDAK SESUAI.
FOR INTERNAL USE ONLY
Position Applied
:
1st interview:
Date ________________
2nd interview:
Date ________________ Posisi / Jabatan Yang
Dilamar
Interviewer's comment:
Interviewer's comment:

__________________________________________
__________________________________________
PERSONAL PARTICULARS

__________________________________________
__________________________________________
DATA PRIBADI

__________________________________________
__________________________________________

Full Name Mr/ Mrs/ Ms

:
Suitable for employment
Suitable for employment
Nama Lengkap Bapak/ Ibu / Nona
Shortlisted / KIV
Shortlisted / KIV
Home Address :

Alamat Rumah
Not Suitable
Not Suitable
Telp. No : ( R )
( K )
Interviewed by:
Interviewed by:
ID No. :
Email Address :

No. KTP / SIM

Alamat Email
Division / Dept.
Division / Dept.

Date Of Birth :
Place Of Birth : Age :

Tanggal Lahir
Tempat Lahir Umur
APPROVAL
Designation
: ___________________________ Level / Grade : ___________
Div / Dept / OU : ______________ Race :
Religion : Marital Status :

Suku Bangsa
Agama Status Perkawinan
Commencing Salary
: Rp _________________________Date Of Commencement
: ______________

_______________________________________________________________________________
Name of Husband / Wife :
Number Of Children :

Nama Suami/Istri
Jumlah Anak
Recommended By,
Approved / Not Approved By,

Nationality :
Emergency Contact Name / Phone :
Remarks
: _______________________________________________________________________________
Kebangsaan/kewarganegaraan
Kontak darurat Nama / Telp

Language Proficiency (State GOOD, FAIR, SLIGHT)

Kefasihan berbahasa (sebutkan BAIK, SEDERHANA atau SEDIKIT)

Language / Dialect Spoken

Written Language / Dialect Spoken Written

Bahasa / Logat Lisan

Tulisan Bahasa / Logat Lisan Tulisan
_______________
________________________
____________________
Head of OU/Dept.
COO/Div. Head
Human Resources Dept.
Name
: ……………………… Name
: ……………………………………
Name : ………………………
Date
: ……………………… Date
: ……………………………………
Date : ………………………
Page 4 of 4
Page 1 of 4

EDUCATION & TRAINING DATA (in chronological order i.e. from highest qualification
obtained). OTHER INFORMATION:
DATA PENDIDIKAN & LATIHAN (berurutan dimulai dari pendidikan tertinggi yang
diperoleh). Informasi Lainnya
Qualifications Obtained
Grade
Name Of School / College / University Location Year / Tahun
Give name/s of relative/s in employment of Genting Plantations Nusantara and /or
its Group Of Companies.
Pendidikan
Tingkat
Nama Sekolah / Akademi / Universitas Lokasi From/Dari To/Hingga
Sebutkan nama saudara/keluarga yang bekerja di Genting Plantations Nusantara
dan/atau Grup Perusahaannya.

Name Of Relative/s Position/s held

Relationship

Nama Saudara/Keluarga Jabatan yang dipegang

Hubungan saudara
Have you ever applied for employment or worked with Genting Plantations Nusantara
and /or any of its Group Of Companies previo YES / NO
Pernahkan anda sebelumnya melamar pekerjaan atau bekerja dengan Genting Plantations
Nusantara dan/atau Grup Perusahaannya?
If YES, please state date and post applied for.
Jika YA, sebutkan tanggal dan jabatan yang dilamar.
What is the notice required (Month/s), if you are offered employment?
Berapa jangka waktu yang diperlukan (Bulan), jika anda ditawari pekerjaan?
What is your expected salary from this position applied for?
Other Courses Attended
Berapa gaji yang diminta untuk jabatan yang dilamar ini?
Pelatihan/kursus lainnya yang pernah diikuti:
Indonesian Young Tax Communication (IYTC)
Do you have any illnesses/critical illnesses or physical defect? Are you receiving
any treatment for such illnesses? Please explain fully YES / NO

Apakah Anda memiliki penyakit/penyakit kritis atau cacat fisik? Apakah Anda sedang
menjalani perawatan atas penyakit tersebut? Jika YA, jelaskan sepenu
Have you been convicted of any criminal offence/s (other than road traffic
offences)? If YES, please explain fully. YES / NO
Apakah anda pernah dihukum karena tindak pidana (selain pelanggaran lalu lintas
jalan)? Jika YA, jelaskan sepenuhnya.
Other Course Still Pursuing
Pelatihan/kursus lainnya yang sedang diambil:
Do you own any vehicles and valid driving license? If YES, state type of vehicle
and class of license. YES / NO
International Language Programs
Apakah anda mempunyai kendaraan dan SIM? Jika YA, sebutkan jenis kendaraan dan SIM-
nya.
Do you agree that we contact your previous employer for reference? If NO, please
state reason (s). YES / NO
Apakah anda setuju jika kami menghubungi atasan anda sebelumnya? Jika TIDAK,
jelaskan alasannya.
EMPLOYMENT RECORD
Do you agree that we contact your current employer for reference? If NO, please
state reason (s). YES / NO
DATA PEKERJAAN
Apakah anda setuju jika kami menghubungi atasan anda sekarang? Jika TIDAK, jelaskan
alasannya.

Please state all working experiences starting from present or last employment.

Sebutkan semua pengalaman kerja dimulai dari yang saat ini atau pekerjaan terakhir.

Period Employed (Month/Year)

Name Of Employer / Company
Type Of Business
Masa Kerja (Bulan/Tahun) Position Description
Of Duties Last Drawn Salary (Rp) Reason For Leaving
Nama Atasan / Perusahaan
Jenis Usaha
From To Posisi / Jabatan Deskripsi
Tugas Gaji Terakhir (Rp) Sebab Berhenti

Dari Hingga
Page 2 of 4
Page 3 of 4