Strictly Confidential

Sangat Rahasia

APPLICATION FORM

Position Applied For : ____________________

Jabatan yang dilamar

Lokasi Kerja : ____________________

Work Location

Date : ____________________
Tanggal Photo/Foto
3x4

Personal Data/ Data Pribadi

1 Full name : M/ F :
Nama lengkap L/P:
2 Place & date of birth : Usia :
Tempat & tgl. Lahir Old
3 Weight/Hight :
Berat/Tinggi Badan
4 Marital Status : Married Single Divorce Other : ........
Status perkawinan Menikah Belum Cerai Lainnya
5 Blood Type : :
Golongan Darah
6 Religion :
Agama
7 Citizenship : Ethnic:
Kewarganegaraan Suku
8 ID Card No. : Valid until:
No. KTP Berlaku s/d
9 ID Card Address :
Alamat KTP
10 Tax Identification No. :
No. NPWP
11 Residential Address :
Alamat Tinggal
12 Driving License No. : Type :
No. SIM Jenis SIM
13 Phone No / HP :
No. Telpon
14 Social Security No. :
No. Jamsostek/BPJS
15 Sunglass :
Kacamata ( + / - )
16 Email Addres :
Alamat Email

Reason to apply/Alasan anda melamar :

Educational Records/Riwayat Pendidikan
Grade Name Graduation Yr Subject & Degree Award
Jenjang Nama Tahun Lulus Jurusan & Gelar Penghargaan
Senior High School/SMA :

Academy/Akademi :

University/Universitas :

Post Graduate/Pasca Sarjana :

Training/Seminar/Workshop you attended during past 5 (five) years :

Pelatihan/Seminar/Lokakarya yang dihadiri 5 (lima) tahun terakhir
Name Of Training/Seminar/Workshop Place Date Conducted by
Nama Pelatihan/Seminar/Lokakarya Tempat Tanggal Penyelenggara

Language/Bahasa

Speaking/Berbicara Reading/Membaca Writing/Menulis

Foreign Language
Bahasa Asing Poor Fair Good Poor Fair Good Poor Fair Good
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

Employment History/Riwayat Pekerjaan

Di urutkan dari perusaahaan terakhir anda bekerja :
Sorted from the last company you worked
Company Name and Address/Nama dan Alamat Perusahaan Position/ Jabatan From/dari To/sampai

Telephone number / Nomor Telepon :

Achievement/Prestasi yang pernah dicapai :

Last Salary and Benefit/Gaji dan Tunjangan Terakhir :

Reason for Leaving/Alasan Berhenti :

Company Name and Address/Nama dan Alamat Perusahaan Position/ Jabatan From/dari To/sampai

Telephone number / Nomor Telepon :

Achievement/Prestasi yang pernah dicapai :

Last Salary and Benefit/Gaji dan Tunjangan Terakhir :

Reason for Leaving/Alasan Berhenti :

Company Name and Address/Nama dan Alamat Perusahaan Position/ Jabatan From/dari To/sampai

Telephone number / Nomor Telepon :

Achievement/Prestasi yang pernah dicapai :

Last Salary and Benefit/Gaji dan Tunjangan Terakhir :

Reason for Leaving/Alasan Berhenti :

Please draw organization structure that shows your position in the latest company/gambarkan sutruktur
organisasi yang memperlihatkan kedudukan anda ditempat kerja yang terakhir.

Family/Keluarga

Fill in if you are married/Isilah jika anda sudah menikah

Name M/F Date of Education Occupation
Nama L/P Birth Pendidikan Pekerjaan
Tanggal
Lahir
Spouse/Pasangan
Child/Anak

Your Family/Keluarga Anda

Family Relation Name M/F Date of Education Occupation
Hubungan Nama L/P Birth Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Tanggal
Lahir
Father
Ayah
Mother
Ibu
Brother/Sister
Kakak/Adik
Social Activity and Interest/Aktivitas Sosial dan Hobi
Organization Membership/Keanggotaan Organisasi
Organization Name Place Position From To
Nama Organisasi Tempat Jabatan Dari Sampai

Hobby/Hobi :

Others/Lain-lain

Expected salary / Gaji yang diharapkan

____________________________________________________________________________________________

Expected benefit / Tunjangan yang diharapkan

____________________________________________________________________________________________

When was your latest medical check up? / Kapan terakhir kali anda melakukan medical check up ?
____________________________________________________________________________________________

Have you suffered from any serious decease whose affects impair your ability to handle the job you are applying for? /
Apakah anda pernah menderita sakit serius yang berakibat pada ketidak mampuan anda melakukan pekerjaan seperti yang
anda lamar?
____________________________________________________________________________________________

Have you ever involved criminal legal matters? / Apakah anda pernah terlibat dengan masalah kriminal dan hukum?
____________________________________________________________________________________________

Have you ever use the drugs, alcohol, cigarettes? / Apakah anda pernah menggunakan narkoba, minuman keras, dan merokok
?
____________________________________________________________________________________________

When do you can join us? / Kapan estimasi anda dapat bergabung dengan kami?
____________________________________________________________________________________________

Have you applied to our company before? / Pernahkah anda melamar ke perusahaan kami sebelumnya ?
____________________________________________________________________________________________

If yes, for what position and when? / Jika ya, untuk posisi apa dan kapan ?
____________________________________________________________________________________________

Do you know anyone who currently working in our company? / Apakah ada karyawan kami yang anda kenal ?
____________________________________________________________________________________________

If yes, please write the name and your relation. / Jika ya, tuliskan nama dan hubungannya dengan Anda.
____________________________________________________________________________________________

Name at least 2 (two) persons that could give reverences for your application. / Tuliskan minimal 2 (dua) orang yang dapat
memberikan referensi bagi lamaran anda

Name Address & Phone Occupation Relation

Nama Alamat & telepon Pekerjaan Hubungan
Name at least 2 (two) persons in emergency situation. / Tuliskan minimal 2 (dua) orang yang dapat dihubungi dalam
keadaan darurat.

Name Address & Phone Occupation Relation

Nama Alamat & telepon Pekerjaan Hubungan

I hereby acknowledge that all information provided herein are true and accurate to the best of my knowledge. In the
event I am selected for the job, I hereby allow PT. Enviromate Technology International, my prospective employer, to
verify independently the information contained herein prior to my actual employment. Any material
misrepresentation or mission of information may be grounds for my prospective employer’s decision to reject my
application or, in the event I am hired, for my immediate termination while under probation.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan akurat sepanjang pengetahuan saya.
Dengan ini pula saya mengijinkan PT. Enviromate Technology International untuk melakukan verifikasi secara
independen terhadap informasi yang saya berikan apabila saya terpilih untuk mengisi posisi yang saya lamar.
Ketidakjujuran dalam pemberian informasi diatas dapat dijadikan alasan untuk menolak saya atau sebagai dasar untuk
memutuskan hubungan kerja selama masa percobaan.

Note; Apabila terjadi perbedaan pengertian dalam pengisian biodata ini maka yang dijadikan acuan adalah bahasa Indonesia
dan keputusan akhir ada di Perusahaan.

Date : Place :
Tanggal __________________ Tempat __________________

Signature
Tanda tangan ____________________________
 Strictly Confidential
Sangat Rahasia

APPLICATION FORM PT. ETI EL-04

Nama Lengkap :

Nomor Handphone :

Golongan Darah :

Nomor KTP :

Nomor KK :

Nomor NPWP :

Nomor BPJS TK :

Nomor BPJS Kesehatan:

Dalam keadaan darurat, keluarga yang dapat dihubungi

Nama Lengkap :

Status Hubungan Keluarga :

Nomor Handphone :

Alamat :

Lengkapi dengan foto/scan dokumen (hardcopy) sebagai berikut :

1. CV Pelamar
2. Berkas Pendukung (Ijazah, Paklaring dsb.)
3. Sertifikat Kompetensi
- Scaffolder (MIGAS)
- Welder (BNSP / MIGAS)
- Paramedic (Hiperkes, BTCLS, STR)
- First Aider (KEMENAKER)
4. Pas Foto 3x4
5. KTP
6. Surat Domisili ( Untuk KTP luar Balikpapan)
7. KK
8. SKCK
9. Sertifikat Vaksin
10. NPWP
11. BPJS TK & Kesehatan Contoh Foto Full Body
12. No Rekening
13. Foto Full Body menggunakan Coverall abu-abu
GAHR-P01-F03,00 (Rev.02)