FORM

BIODATA PELAMAR
PT. WASPADA KARSA

NAMA POSISI YANG DILAMAR

Lilis Kurniasari

Mechanical Electrical

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang ditimbulkannya.

TANGGAL TANDA TANGAN

5-Apr-11

: ..

* Coret yang tidak diperlukan

FORM

No.Dok.
Tgl. Efektif

FR-HRD-001 20 - Maret 2011 00 Cover

ODATA PELAMAR

No.Revisi Halaman

FORM
PT. WASPADA KARSA
( Harap diisi dengan huruf besar )

No. Dokumen Tgl. Efektif No. Revisi Halaman

FR-HRD-001 20 Maret 2011 00

1 dari 6

DATA PRIBADI
K U R N I A S A R I

Nama Lengkap Alias NIK Tempat/ Tgl. Lahir Suku Bangsa Agama Alamat Rumah

: L I L I s : L I L I S :

Jenis kelamin NIK Group ( diisi oleh Personalia ) / Katolik 1 RT/ RW 1/ 1 5 - 0 4 - 1 9 8 2 Budha Warga Negara *

Pria * WNI

Wanita WNA

: M A G E L A N G : J A WA : * Islam Kristen : B E S E R A N Kelurahan/Desa Kode Pos Hand Phone

No.Surat Kenal Lahir : 18075/D/1989 Hindu Kepercayaan YME _________________ 1 K

B E S E R A N No. Telepon

Kecamatan Propinsi

K A L I J A W A

A N G K R I

Kabupaten/Kodya M A G E L A N G 5 6 1 5 3

T E N G A H

0 8 1 9 1 5 4 5 2 0 0 7 E-Mail RAINFOREST02@GMAIL.COM Kontrak Sewa Dinas * Orang Tua / Mertua* ___________________________ K A R T I K A , N U L I S T A M A N T I R T O K A S I H A N RT/ RW T A M A N T I R T O No. Telepon * Sewa Dinas Orang Tua / Mertua* Status Kendaraan : Nomor Berlaku hingga 15-04-2014 15-04-2015 15-04-2016 ______________________ Kantor Pribadi Keterangan Kecamatan Propinsi K A S I D I Y H A N

Status Rumah Alamat lainnya

: Sendiri : WI S M A Kelurahan/Desa Kode Pos

Kabupaten/Kodya B A N T U L 5 5 1 8 3 Kontrak Status Rumah Jenis Kendaraan Kartu Identitas - KTP - SIM A - SIM B - SIM C - Paspor - Kartu Kel. - Lain-lain Ciri Khusus : : S : : : : : : : : : 11.1902.15041982.0001 8204 14530327 8204 14540175 Sendiri

Tinggi Badan 1 5 8 cm Warna kulit Putih Rambut Warna mata Tanda Khusus * * Lurus Hitam Kawin SMA

Berat Badan 6 5 kg Hitam Kuning langsat * Ikal Coklat Keriting

Sawo matang

Gol. Darah A B AB O * ______________________

______________________

_____________________

Status Perkawinan Pendidikan Terakhir No. Rekening Atas Nama Nama Bank

: * Tidak Kawin : SD SMP : 137-00-0645614-5 : LILIS KURNIASARI : MANDIRI

Janda Duda Jumlah anak orang D-1 D-2 D-3 * S-1 S-2 S-3 Lainnya ______________ Nama Rekening : M A N D I R I

Kantor Cab.Pembantu : DIPONEGORO YOGYAKARTA Alamat : JL. PANGERAN DIPONEGORO NO. 107 YOGYAKARTA No. Telepon No. Rekening Atas Nama Nama Bank : : : Nama Rekening : :

Kantor Cab.Pembantu : Alamat : No. Telepon * Coret yang tidak perlu :

Hal 1

FORM

No. Dokumen Tgl. Efektif No. Revisi Halaman

FR-HRD-001 20 Maret 2011 00 2 dari 6

PT. WASPADA KARSA

( Harap diisi dengan huruf besar ) SUAMI / ISTRI

DATA KELUARGA

Status Nama Tempat/ Tgl. Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Pekerjaan Perusahaan/ Instansi Alamat Surat Nikah No. Surat Nikah
ORANG TUA

: : : : : : : : : :

Suami

Istri

Status Hidup / -

: -

Hidup

Meninggal Gol. Darah : A B AB O *

SD SMP SMA Peg. Swasta Peg. Negeri

D-1 ABRI

No. Telepon D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Pensiunan Wiraswasta Lainnya Jabatan No. Telepon / Pura Adat Lain-lain Keterangan Vihara

Lainnya ______

Tempat/ tgl. Perkawinan : KUA Catatan Sipil Gereja

Nama Ayah Status Hidup Tempat/ Tgl. Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Pekerjaan Perusahaan/ Instansi Alamat Status Perkawinan Nama Ibu Status Hidup Tempat/ Tgl. Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Pekerjaan Perusahaan/ Instansi Alamat Status Perkawinan MERTUA Nama Ayah Mertua Status Hidup Tempat/ Tgl. Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Pekerjaan Perusahaan/ Instansi Alamat Status Perkawinan Nama Ibu Mertua Status Hidup Tempat/ Tgl. Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Pekerjaan Perusahaan/ Instansi Alamat Status Perkawinan *

: D A L Y O N O : * Hidup Meninggal : M A G E L A N G : : : : : / 0 8 - 0 3 - 1 9 5 6

Gol. Darah :

A B AB O *

BESERAN 1 KALIANGKRIK MAGELANG No. Telepon 0 8 7 8 3 4 2 2 4 4 33 SD * SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya ______ Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan * Wiraswasta Lainnya Jabatan No. Telepon Duda Jumlah anak : 0 3 orang Keterangan Gol. Darah : / 0 3 - 0 3 - 1 9 8 8 A B AB O *

: * Kawin

: U R I F A H : * Hidup Meninggal : M A G E L A N G : : : : :

BESERAN 1 KALIANGKRIK MAGELANG No. Telepon 0 8 1 2 2 7 5 9 1 3 78 SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 * S-1 S-2 S-3 Lainnya ______ Peg. Swasta * Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya PEMBERDAYAAN WANITA Jabatan PRANATA JL LETTU WAKIDI KALIANGKRIK MAGELANG No. Telepon Janda Jumlah anak : 0 3 orang Keterangan

: * Kawin : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Hidup

Meninggal / -

Gol. Darah : No. Telepon D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Pensiunan Wiraswasta Lainnya Jabatan No. Telepon : orang Keterangan

A B AB O *

SD SMP SMA Peg. Swasta Peg. Negeri

D-1 ABRI

Lainnya ______

Kawin

Duda

Jumlah anak

Hidup

Meninggal / -

Gol. Darah : No. Telepon D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Pensiunan Wiraswasta Lainnya Jabatan No. Telepon : orang Keterangan

A B AB O *

SD SMP SMA Peg. Swasta Peg. Negeri

D-1 ABRI

Lainnya ______

Kawin

Janda

Jumlah anak

Coret yang tidak perlu Hal 2

FORM
PT. WASPADA KARSA
( Harap diisi dengan huruf besar ) No Nama Status

DATA ANAK / SAUDARA

Status Hidup L/P Tempat Lahir Tanggal Lahir

No. Dokumen Tgl. Efektif No. Revisi Halaman Alamat Rumah

FR-HRD-001 20 Maret 2011 00 3 dari 6 Telepon

Urut ANAK

kandung / tiri hidup/meninggal

SAUDARA 1 YULIAR ARIF RAHMANTO 2 WILDAN AKBAR RAHMANTO

KANDUNG KANDUNG

HIDUP HIDUP

L L

MAGELANG MAGELANG

04 JULI 1980 13 JUNI 1993

BESERAN 1 KALIANGKRIK MAGELANG BESERAN 1 KALIANGKRIK MAGELANG

###

No

Gol

Pendidikan

Status

Pekerjaan

Nama Jabatan /

Nama Perusahaan / Sekolah

Alamat Pekerjaan / Sekolah

Telepon Kantor / Sekolah

Urut

Darah ANAK

Terakhir

Perkawinan

Nama Jurusan

SAUDARA 1 B S1 2 B SMP

TK TK

SWASTA PELAJAR

FASILITATOR SMU

LSI PONDOK MODERN DARUSSALAM GONTOR

GONTOR PONOROGO

Petunjuk pengusian kolom status perkawinan : Tuliskan TK ( Tidak Kawin ), D ( Duda ), J ( Janda ) , K-0 ( Kawin tanpa anak ), K - 1 ( Kawin dengan 1 anak ), K-2 ( Kawin dengan 2 anak ), K-3 ( Kawin dengan 3 anak ) dsb.

Hal 3

FORM

No. Dokumen Tgl. Efektif No. Revisi Halaman

FR-HRD-011 10 Agustus 2007 00 4 dari 6 Keterangan

PT. WASPADA KARSA

( Harap diisi dengan huruf besar ) No Nama

DATA PANGGILAN DARURAT

Hubungan IBU KAKAK SAUDARA

Pekerjaan PNS SWASTA MAHASISWA

Alamat BESERAN 1 KALIANGKRIK MGL BESERAN 1 KALIANGKRIK MGL PANJANG REJO JETIS PUNDONG BANTUL

Telepon ## ## ##

Urut 1 2 3

URIFAH YULIAR NOVI DIAH W

DATA RIWAYAT ORGANISASI No Status Urut Organisasi 1 NON FORMAL Jenis Organisasi HIMPUNAN MAHASISWA Nama Organisasi KMTE Alamat UMY JOGJAKARTA Telepon Jabatan Status Tanggal masuk ## Tanggal keluar ## Keterangan

KOORDINATOR BIDANG KEMAHASISWAAN

DATA PENDIDIKAN FORMAL

Tingkat Pendidikan S1

Beasiswa

Beasiswa Tanggal Tanggal mulai akhir 1 1 ## 31 12 ##

Nama Sekolah

Status

Alamat Sekolah

Tahun Tahun masuk keluar

Fakultas

Jurusan

Nilai

Keterangan

BPPA

UMY

SWASTA RINGROAD SELATAN ## TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL DIY

##

TEKNIK

ELEKTRO 3.2

DATA PENDIDIKAN NON FORMAL No Judul Training / Kursus Urut 1 TOEFL 2 CISCO CCNA Jenis Training / Kursus KURSUS BHS JARINGAN KOMPUTER Level / Tingkatan TOEFL INSTRUKTUR Dari Sampai Tanggal Tanggal 15 3 ## 8 5 ## 14 3 ## 19 3 ## Tahun Lulus ## ## Nama Lembaga ALFABANK AMIKOM JOGJA Alamat Keterangan

JL TAMANSISWA YOGYAKARTA RING RAOD UTARA YOGAYAKARTA

Hal 4

HRD-011

ustus 2007 00

dari 6

Keterangan

Keterangan

eterangan

Hal 4

FORM
PT. WASPADA KARSA
( Harap diisi dengan huruf besar )

No. Dokumen Tgl. Efektif No. Revisi Halaman

FR-HRD-001 20 Maret 2011 00 5 dari 6

RIWAYAT PEKERJAAN

No Urut 1

Nama Perusahaan UMY IT

Bidang Kerja

Alamat RINGROAD SELATAN TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL

Telepon

Jabatan ASISTEN DOSEN

No Urut 1

Departemen / Divisi PRODI TEKNOLOGI INFORMASI

Nama Atasan MUHAMMAD HELMI ZAIN

Tanggal Masuk Keluar 01 AGUSTUS 2010

Alasan Berhenti

Keterangan

DATA FOTO

Foto ( 3 X 4 ) berwarna

Foto ( 3 X 4 ) berwarna

Foto ( 3 X 4 ) berwarna

Foto ( 3 X 4 ) berwarna

karyawan ybs

isteri / suami

anak 1

anak 2

Hal 5

FORM

No.Dok.
Tgl. Efektif

BIODATA PELAMAR
PT. WASPADA KARSA
1. Tugas / pekerjaan apa yang saudara kuasai? JARINGAN KOMPUTER, WIRELESS COMUNICATION, ELECTRICAL ENGINEERING 2. Jabatan / bagian apa yang Saudara inginkan? ENGINEERING 3. a. Gaji yang Saudara harapkan b. Fasilitas yang Saudara harapkan c. Tunjangan yang Saudara harapkan d. Jaminan yang Saudara harapkan : : : : 2.000.000

No.Revisi Halaman

TEMPAT TINGGAL MAKAN TRANPORTASI KESEHATAN BELUM PERNAH

4. Apakah Saudara pernah menjalani pemeriksaan psikologis/ psikotes ? Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa ? 5. Apakah Saudara bersedia mengikuti : a. Pemeriksaan Psikologis b. Pemeriksaan Kesehatan : Ya / Tidak : Ya / Tidak YA YA

6. Apakah Saudara bersedia menjalani masa kontrak ? BERSEDIA 7. Bila diterima kapankah Saudara dapat mulai bekerja ? SATU MINGGU SETELAH KONTRAK 8. Apakah Saudara bersedia ditugaskan ke luar kota ? BERSEDIA 9. Apakah Saudara bersedia dipindakan ke lain kota ? BERSEDIA 10. Siapakah karyawan / karyawati yang Saudara kenal di Perusahaan ini ? TIDAK ADA 11. Apakah hubungan Saudara dengan nama-nama tersebut ? 12. Kendaraan yang Saudara gunakan (jenis / merk /tahun) : 13. SIM yang anda miliki : A DAN C SEPEDA MOTOR / HONDA/ 2002

LAIN - LAIN
1. Apakah Saudara pernah menderita sakit keras atau lama ? Pernah / Tidak (kapan) : TIDAK PERNAH

2. Apakah Saudara pernah mendapat kecelakaan berat?Pernah / Tidak Kecelakaan apa?..........................bilamana, apa akibatnya?........................... 3. Prestasi atau karya luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama bekerja (mis : Membangun Proyek baru, merintis usaha,dsb)

TIDAK PERNAH

a. .. SISTEM ADMINISTRASI HOTSPOT KAMPUS UMY MEMBANGUN Tahun b. . Tahun .. c. Tahun .

2008

FR-HRD-001 20 - Maret 2011 00 6 dari 6