A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Nomor KTP :
NPWP
Alamat :
Email :
Akun Sosial Media :
Nomor Telp / Handphone :
Agama :
B. DATA KELUARGA
Hubungan Tempat, Tgl
Nama L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Lahir
C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tingkat Tahun IPK/ Nilai
Nama Instansi Tempat/Kota Jurusan
Pendidikan Lulus Akhir
IEI/HR/03/-005-00 Page 1 of 3
Rev. April 2023
IEI
2. Nama Perusahaan :
Posisi/Jabatan :
Mulai Bekerja : Sampai :
Tanggung Jawab Kerja
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Penghasilan Terakhir :
Alasan Berhenti :
3. Nama Perusahaan :
Posisi/Jabatan :
Mulai Bekerja : Sampai :
Tanggung Jawab Kerja
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Penghasilan Terakhir :
Alasan Berhenti :
IEI/HR/03/005-00 Page 2 of 3
Rev. April 2023
IEI
Demikian data dan informasi yang saya buat dengan sebenar-benarnya. Perusahaan dapat mengambil
tindakan yang diperlukan jika terdapat data atau informasi yang dipalsukan.
(……………………………….)
IEI/HR/03/005-00 Page 3 of 3
Rev. April 2023