<place>, <date of signing>

Kepada Yth.
Direktorat Jenderal Imigrasi Republik Indonesia
Jalan H.R. Rasuna Said Kav.6, Kuningan
Jakarta Selatan.
Perihal : Permohonan Visa Izin Tinggal Terbatas (Visa 317) untuk <suami/istri>
saya atas nama <name of foreigner>
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat & tgl lahir
NIK
Pekerjaan
Kebangsaan
Alamat sekarang

: <name of Indonesian>
: <place of birth as KTP> <date of birth>
: <KTP number>
: <work>
: Indonesia
: <address as KTP>

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk pengajuan Visa Izin Tinggal
Terbatas (Visa 317) kepada suami saya yang datanya tersebut di bawah ini:
Nama
Tempat/tgl lahir
Passport No.
Kebangsaan
Pekerjaan

: <name of foreigner>
: <place of birth as passport><date of birth>
: <passport number>
: <nationality>
: <work>

Perlu saya sampaikan bahwa permohonan ini saya ajukan karena suami saya
tersebut di atas akan mengunjungi saya sebagai istrinya, dan akan tinggal di
<address as KTP> (alamat istri).
Keberadaan <suami/istri> saya di Indonesia akan menjadi tanggung jawab saya.
Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatian, bantuan dan
kebijaksanaan Bapak, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat saya,

<Name of Indonesian> (<suami/istri>)

Email : <email >