Surat Permohonan dan Jaminan

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
Alamat/Tempat Tinggal

Pekerjaan
Kewarganegaraan

: name of Indonesian
: address1,
address2,
address3,
province,
postcode
Indonesia
work
Indonesia

Dengan in menyatakan bahwa saya menjamin suami saya tersebut dibawah ini:
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
No. Paspor
Warga Negara

: full name of foreigner as in passport

: place of birth as in passport, date of
birth
: foreigners passport number
: nationality

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala:

1. Tingkah laku orang asing yang bersangkutan selama di Indonesia.
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan
sampai dengan pemulangan ke nagara asal.
Demikian permintaan dan jaminan saya buat dengan sepenuhnya dan jika
keterangan diatas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi
tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku.

Sponsor