SURAT KUASA

PERMOHONAN AKUN BALIS ONLINE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JEFFREY DAVID

Instansi : PT. PINISI ENDEAVOUR MAMPAHA
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
No. KTP/Paspor : 593249904
No. Telepon/HP : ________________________________

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : IRWANSYAH
Instansi : PT. PINISI ENDEAVOUR MAMPAHA
Jabatan : OPERATOR DATA
No. KTP : 1902012802810002
No. Telepon/HP : +62 8127 3092728

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk melakukan permohonan pemberian username dan password atas sistem Balis Online,
membuat username dan password akun tambahan Instansi, serta untuk melaksanakan pengurusan
permohonan izin, melakukan pengurusan surat menyurat terkait permohonan izin/ rekomendasi
atas nama Instansi Pemberi Kuasa PT. PINISI ENDEAVOUR MAMPAHA

Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa paksaan dari pihak manapaun

Surat kuasa berlaku efektif sejak ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan kembali
secara tertulis dari Pemberi Kuasa.

Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekuensinya
(Perdata ataupun Pidana) yang berkenaan dengan penerbitan Surat Kuasa ini adalah
tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di Tanjungpandan, Kab.Belitung pada hari ini Tanggal
19 Bulan November Tahun 2018.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp.6.000,-

IRWANSYAH JEFFREY DAVID

Mohon Melapirkan Dokumen Asli/Scan/ Copy Warna :

1. Paspor/KTP
2. Surat Keterangan terdaftar Pajak
3. NPWP