FORMULIR PENDAFTARAN PERJANJIAN KERJA SAMA FM.AEI.

72_v2
PENGELOLAAN LIMBAH B3
□ Pendaftaran Baru □ Perubahan Data

BAGIAN-I : IDENTITAS CALON PELANGGAN

NO. ID PELANGGAN ( diisi oleh ARAH) :
NAMA PENGHASIL :
JENIS PERUSAHAAN : RSUD RSIA / RSB PUSKESMAS DOKTER / BIDAN PRAKTEK
RSU / RS BP / KLINIK LABORATORIUM DOKTER HEWAN PRAKTEK
KLINIK ESTETIK GD KOMERSIAL HOTEL/APARTEMEN LAINNYA

ALAMAT ( sesuai domisili penghasil ) :

KELURAHAN Kode Pos:

KECAMATAN diisi oleh ARAH

KABUPATEN / KOTA : Kode :

PROVINSI : Kode :

NO. TELEPON :
NO. FAX :
E-MAIL :
NPWP ( dilampirkan copy) :
NAMA PENANDATANGAN :
JABATAN PENANDATANGAN :
NO. IDENTITAS ( dilampirkan copy ) :
ALAMAT PENAGIHAN ( bila berbeda dengan domisili ) :

TANGGAL MULAI KERJA SAMA :

KONTAK PERSON :
JABATAN :
NO. TELEPON / HP :
E-MAIL :
BAGIAN-II : JENIS LAYANAN YANG DIPILIH
JENIS LAYANAN DAN BIAYA : PAKET TAHUNAN Rp /Tahun
(semua biaya belum termasuk PPN 10%
dan mengacu pada penawaran yang disampaikan) PAKET BULANAN Rp /Layanan

NON PAKET Rp / Kg

JENIS LIMBAH B3 MEDIS NON MEDIS (sebutkan)

BAGIAN-III : FASILITAS DAN AKSES MASUK KE LOKASI

FASILITAS : Unit Safety Box 12.5 liter Unit Wheeled Bin 240 liter

JALAN AKSES LOKASI SARANA : Bisa/Boleh Tidak Bisa/Boleh dilalui Truk

BATASAN UKURAN TRUK MASUK KE LOKASI : Mobil Boks Kecil ( L-300 / GRAN MAX) Semua Ukuran Truk Boks
BATASAN WAKTU LAYANAN/OPERASIONAL : Tidak Ada Batasan Waktu Masuk ke Lokasi Hanya Dapat Masuk Pada Pukul
KETENTUAN MASUK KE LOKASI (sebutkan) :
KETERSEDIAAN PARKIR TRUK : Tersedia dg Jarak meter dari lokasi Tidak Tersedia (Bisa) Parkir
KOORDINAT LOKASI (GPS /Google Maps) : Latitude (awali '-') Longitude

Calon Pelanggan Customer Relation Officer

Tanda tangan dan stempel

check list input