FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : FERRY MIAGONI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PIGUNDONI
Alamat : Jl. Trikora Nomor 79 Wosi Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat
Telp/Fax. – :-
Email :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Pendirian
Perseroan Terbatas “CV. PIGUNDONI” Nomor 08, Tanggal 05 Juli 2021 Notaris SUYANTO, SH, MKn,
MH
2. Saya bukan sebagai Pegawai Kementrian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementrian/Lembaga/Perangkat Daerah;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan Pengadilan, Tidak
Pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data Badan Usaha yang Saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1 NAMA PERUSAHAAN : CV. PIGUNDONI

2. STATUS PERUSAHAAN : X PUSAT CABANG

3. ALAMAT PERUSAHAAN : JL. TRIKORA NOMOR 79 WOSI KABUPATEN

MANOKWARI PROVINSI PAPUA BARAT
NOMOR TELEPON : +62 853 447 77111
NO FAX : -
E-MAIL : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 . Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 09
b. Tanggal : 28 Desember 2004
c. Nama Notaris : NINA DIANA, SH
d. Nomor Pengesahan Kementrian Hukum dan : C-1799. HT. 03.01, Th. 2002
HAM

2. Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akta : 08
b. Tanggal : 15 Juli 2021
c. Nama Notaris : SUYANTO, SH, MKn, MH
d. Nomor Pengesahan KEMENHUMHAM : AHU-0022636-AH.01.16 Tahun 2021

C. Pengurus Badan Usaha.

JABATAN DALAM
NO. NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN
1 FERRY MIAGONI 9202121107690002 DIREKTUR
2 RENY ROPA 9202124203910002 WAKIL DIREKTUR

D. Ijin Usaha.

No. SIUP : 322/29-02/PM/P-2/VIII/2018/P

Tanggal
Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
No. IUJK
Tanggal
Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
No. NIB
Tanggal
Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
: 05 November 2018
: -
: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.Mkw
: 1.9105.K3.530.32.000143
: 07 Agustus 2019
: 07 Agustus 2022
: Pemerintah Daerah Kabupaten Manokwari
: 1292000730552
: 05 Juli 2021
: -
: Pemerintah Republik Indonesia

E. Izin Lainnya (Terlampir).

 1. No. SBU : 0-9105-06-016-1-32-000143
2. Masa berlaku izin : 27 Maret 2022
3. Instansi pemberi izin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)

F. Data Keuangan
1. Sususan Kepemilikan Modal Saham (untuk CV. PIGUNDONI) / Susunan Persero (Untuk CV)

NO. NAMA NO. KTP ALAMAT PERSENTASE

1. FERRY MIAGONI 9202121107690002 Jl. Reremi Puncak RT. 70%

. 004, RW. 015. Kec.
Manokwari Barat, Kel.
Manokwari Barat.

2. RENY ROPA 9202124203910002 Jl. Reremi Puncak RT. 30%

004, RW. 015. Kec.
Manokwari Barat, Kel.
Manokwari Barat.

2. Pajak.

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.004.687.4-955.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir

Terakhir Nomor / Tanggal

3. Laporan Bulanan PPh/PPN tiga bulan : Terlampir

terakhir nomor / tanggal

G. MODAL KERJA
Surat Dukungan keuangan dari Bank
Nomor :-
Tanggal :-
Nama Bank :-
Nilai :-

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan
secara perdata dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Manokwari, 07 Oktober 2021

CV. PIGUNDONI

FERRY MIAGONI
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PEGAWAI K/L/PD ATAU PIMPINAN DAN
PENGURUS BADAN USAHA SEBAGAI PEGAWAI K/L/PD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERRY MIAGONI
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PIGUNDONI
Alamat : Jl. Trikora NO. 79 Wosi Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.
1. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian / Lembaga / Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar
tanggungan Negara;
2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
4. Saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Manokwari, 07 Oktober 2021

CV. PIGUNDONI

FERRY MIAGONI
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PERMASALAHAN TERKAIT DENGAN PENGADILAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERRY MIAGONI
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PIGUNDONI
Alamat : Jl. Trikora NO. 79 Wosi Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat
Telp/Fax. – :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami sampai dengan saat ini, tidak pernah atau tidak dalam
pengawasan pengadilan, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan memiliki kinerja yang baik serta tidak
pernah dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan Rekanan.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
seperlunya.

Manokwari, 07 Oktober 2021

CV. PIGUNDONI

FERRY MIAGONI
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
PERUSAHAAN TIDAK SEDANG PAILIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERRY MIAGONI
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PIGUNDONI
Alamat : Kampung Snaimboy - Distrik Warmare Kab. Manokwari Provinsi
Papua Barat
Telp/Fax. - :

Menyatakan bahwa pada saat ini Perusahaan yang saya pimpin tidak dinyatakan Pailit atau karena sanksi hukum
dari Instansi yang berwenang.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
seperlunya.

Manokwari, 07 Oktober 2021

CV. PIGUNDONI

FERRY MIAGONI
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERRY MIAGONI
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PIGUNDONI
Alamat : Kampung Snaimboy - Distrik Warmare Kab. Manokwari Provinsi
Papua Barat
Telp/Fax. – :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai dengan saat ini, perusahaan kami tidak pernah melakukan
hal-hal yang bertentangan dengan hukum dan memiliki kinerja yang baik serta tidak pernah dimasukkan dalam
Daftar Hitam Perusahaan Rekanan.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
seperlunya.

Manokwari, 07 Oktober 2021

CV. PIGUNDONI

FERRY MIAGONI
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM MENJALAI SAKSI PIDANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERRY MIAGONI
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PIGUNDONI
Alamat : Jl. Trikora NO. 79 Wosi Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat

Menyatakan terhadap hal-hal sebagai berikut :

1) Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau
Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (sanksi)
pidana;
2) Tidak dalam sengketa dengan Pengadilan;
3) Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum berdasarkan
keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional Perusahaan atau professional
perorangan untuk bidang Pengadaan Barang/Jasa;
4) Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa yang sedang diikuti adalah benar,
dan apabila di kemudian hari pernyataan tersebut tidak benar maka akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan
yang diatur dalam peraturan Perundangan;
5) Tidak termasuk dalam kelompok yang sedang menjalani sanksi sesuai ketentuan yang diatur dalam peraturan
Perundangan;
6) Tidak memiliki Afiliasi dalam Pengadaan Barang/Jasa yang sama.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
seperlunya.

Manokwari, 07 Oktober 2021

CV. PIGUNDONI

FERRY MIAGONI
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : FERRY MIAGONI
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PIGUNDONI
Alamat : Jl. Trikora NO. 79 Wosi Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat
Telp/Fax. – :-

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Kami akan memenuhi segala ketentuan kode etik bidang usaha pengadaan barang dan jasa serta peraturan
perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi usaha dan atau dikeluarkan dari daftar
registrasi usaha.
4. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima
ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan dalam Daftar hitam Perusahaan.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Manokwari, 07 Oktober 2021

CV. PIGUNDONI

FERRY MIAGONI
Direktur Utama
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : FERRY MIAGONI
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PIGUNDONI
Alamat : Jl. Trikora NO. 79 Wosi Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat
Telp/Fax. – :-

Dalam rangka pengadaan Paket Pelelangan Tahun Anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Manokwari, 07 Oktober 2021

CV. PIGUNDONI

FERRY MIAGONI
Direktur Utama
 DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN

JENIS PERALATAN / TAHUN LOKASI

NO JUMLAH KAPASITAS MERK KONDISI STATUS
PERLENGKAPAN PEMBUATAN SEKARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pick Up HiIlux 1 2.950 kg Toyota 2016 Baik Manokwari Milik

2 Concrete Mixer 3 120 KG Paragon 2020 Baik Manokwari Milik
3 Concrete Vibrator 2 5,5 Hp Boss 2015 Baik Manokwari Milik

Manokwari, 07 Oktober 2021

CV. PIGUNDONI

FERRY MIAGONI
Direktur Utama
 DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DI LAKSANAKAN

PEMBERI TUGAS/ PENGGUNA TANGGAL SELESAI

NO NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG/SUB BIDANG LOKASI KONTRAK *)
JASA MENURUT

Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat

NIHIL
Manokwari, 07 Oktober 2021
CV. PIGUNDONI

FERRY MIAGONI
Direktur Utama
 DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN

PRESENTASE DARI TOTAL MATA PRESENTASE DARI HARGA

NOMOR MATA PEMBAYARAN JENIS PEKERJAAN
PEMBAYARAN (%) PENAWARAN (%)

Manokwari, 07 Oktober 2021

CV. PIGUNDONI

FERRY MIAGONI
Direktur Utama
J. PENGALAMAN PERUSAHAAN KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR

PEMBERI TUGAS /PENGGUNA

BIDANG/ KONTRAK TGL SELESAI PEKERJAAN
JASA
NO NAMA PAKET SUB BIDANG LOKASI
PEKERJAAN NAMA ALAMAT NO / TGL NILAI (RP) KONTRAK B.A SERAH TERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembangunan Jalan Pekerjaan Yang Warmare, Wahyu (GML. Jl. Yos Sudarso 06/SUBKON/WAP/ Rp. Manokwari, 26 Manokwari, 26 April
Anday – SP.1 Disubkontrakan (PT. Anday SP. PT. FULICA No. 61 2018 / 25 Ferbruari 1.118.250.000 April 2018. 2018.
FULICA) 1. Papua Manokwari 2018 ,00,-
Barat. Papua Barat.
2 Pemeliharaan Berkala Pelaksana Kegiatan OP Pantai Coa Popo Asijono, Jl. Pasirido HK.01.03/OP.II/ Rp. 09/BAPP/ 01/BAST-PHO/OP/SDA
Pantai Coa, KAb. SDA II Papua Barat. Kabupaten ST. Kelurahan OPSDA-PB/07.PL/ 497.000.000,0 OP.SDA II/OPSDA-PB/30 Mei
Kaimana Provinsi Papua Kaimana. Manokwari 2016 / 29 Ferbruari 0,- II/OPSDA-PB/20 2016.
Barat. Timur. 2016. 15, Tanggal 26
Mey 2016.
3 Pemeliharaan Berkala Operasi Dan Pantai Victor Andrias, Jl. Pasirido HK.02.03/SPK/ Rp. 09/BAPP/OPSDA 01/BAST-PHO/OP/SDA
Pantai Rendani Pemeliharaan SDA II Rendani ST Kelurahan Pasir OPSDA.II-PB/ 498.730.000,0 II/OPSDA-PB/20 II/OPSDA-PB/30
Satuan Kerja Operasi Kab. Putih, Distrik 06/2019 / 23 April 0,- 15, Tanggal 27 September 2019.
SDA Papua Barat Manokwari Manokwari 2019. September 2019.
Papua Barat Timur Papua
Barat.

Manokwari, 07 Oktober 2021

CV. PIGUNDONI

FERRY MIAGONI
Direktur Utama