DOKUMEN KUALIFIKASI

Untuk Pengadaan Paket Pekerjaan :

Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor (Pembangunan Ruang
Data dan Informasi (BPP) Kecamatan Tabanan)

Penyedia :

CV. TAMAN JERO

Jalan Batukaru, No. 100 X, Tabanan
Telp. (0361) 811 974

E-mail : cvtamanjero@gmail.com
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Putu Dessy Ari Apriliani

No. Identitas : 5102084107910001

Jabatan : Direktris

Bertindak untuk : CV. TAMAN JERO

dan atas nama

Dalam rangka pengadaan paket pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor
(Pembangunan Ruang Data dan Informasi (BPP) Kecamatan Tabanan). Tahun anggaran 2021
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Tabanan yang bersangkutan dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Fakta Integritas ini bersedia menerima
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang.

Tabanan, 5 Juli 2021

CV. TAMAN JERO

Ni Putu Dessy Ari Apriliani

Direktris
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK PELAKU USAHA BERBENTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Putu Dessy Ari Apriliani

No. Identitas : 5102084107910001

Jabatan : Direktris

Bertindak untuk : CV. TAMAN JERO

dan atas nama

Alamat : Br. Dinas Bengkel, Ds. Wongaye Gede, Kec. Penebel, Tabanan

Telepon/Fax : (0361) 811 974

E-mail : cvtamanjero@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi berdasarkan :
a. Akta Pendirian Nomor :2
Tanggal : 1 September 1993
b. Akta Perubahan I Nomor : 16
Tanggal : 8 Januari 1999
c. Akta Perubahan II Nomor : 55
Tanggal : 11 Oktober 2001
d. Akta Perubahan III Nomor : 189
Tanggal : 31 Maret 2003
e. Akta Perubahan IV Nomor : 112
Tanggal : 23 Juni 2014
f. Akta Perubahan Terakhir Nomor : 111
Tanggal : 27 Agustus 2019
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. TAMAN JERO

6

2. Status : Pusat Cabang

6

Alamat Badan Usaha : Jalan Batukaru, No. 100 X, Tabanan

No Telepon : (0361) 811 974
3.
No Fax : -
E-mail : cvtamanjero@gmail.com

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar

a. Nomor : 2
b. Tanggal : 1 September 1993
c. Nama Notaris : I Gusti Kade Oka, S.H.
d. Nomor Pengesahan : 16/1993

2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan I

a. Nomor : 16
b. Tanggal : 8 Januari 1999
c. Nama Notaris : I Gusti Kade Oka, S.H.

3. Akta/Anggaran Dasar Perubahan II

a. Nomor : 55
b. Tanggal : 11 Oktober 2001
c. Nama Notaris : I Gusti Kade Oka, S.H.

4. Akta/Anggaran Dasar Perubahan III

a. Nomor : 189
b. Tanggal : 31 Maret 2003
c. Nama Notaris : I Gusti Kade Oka, S.H.

5. Akta/Anggaran Dasar Perubahan IV

a. Nomor : 112
b. Tanggal : 23 Juni 2014
c. Nama Notaris : I Gusti Kade Oka, S.H.

6. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir

d. Nomor : 111
e. Tanggal : 27Agustus 2019
f. Nama Notaris : I Gusti Kade Oka, S.H.

C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No. Identitas Jabatan Dalam Badan Usaha

1. Ni Putu Dessy Ari Apriliani 5102084107910001 Direktris

D. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 0220107422197

b. Tanggal : 29 April 2020
2. Masa Berlaku Izin Usaha : Selama Pelaku Usaha menjalankan usaha
dan/atau kegiatannya
3. Instansi Penerbit : Badan Koordinasi Penanaman Modal

E. Sertifikat Badan Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 0-5102-06-002-1-22-003532

b. Tanggal : 7 Desember 2020
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 6 Desember 2023
3. Instansi Penerbit : LPJK
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : Bangunan Gedung
6. Subklasifikasi : BG001 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Hunian Tunggal dan Koppel
BG004 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Komersial
BG007 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Pendidikan
BG008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Kesehatan

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

Br. Dinas Bengkel,

Ds. Wongaye Gede,
1. Ni Putu Dessy Ari Apriliani 5102084107910001 60 %
Kec. Penebel,
Tabanan
Br. Dinas Bengkel,
Ds. Wongaye Gede,
2. I Wayan Budiarta, S.H. 5102082101670004 40%
Kec. Penebel,
Tabanan

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.579.037.1-908.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : Nomor : 353714064449211022711

Tangga : 22 April 2021
l
 G. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(Untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Ringkasan Pemberi Tugas/PPK/PPK Kontrak Ttanggal Selesai Pekerjaan/PHO

Nama Paket
No Lingkup Lokasi Alamat/
Pekerjaan Nama No/Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
Pekerjaan Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Peningkatan - Pek. Persiapan Kecamatan Dinas Pekerjaan Jalan Arjuna, 611/2283/PPK-PSDA/DPUPRPKP 447.374.000,00 7 Juni 2017 5 September 2017
Jaringan - Pek. Tanah Tabanan Umum, Penataan No. 2,
Irigasi Kota - Pek. Pasangan, Ruang, Tabanan Tgl, 07 Juni 2017
Pala (446 Ha) siaran dan Perumahan Dan
di Kecamatan plesteran Kawasan
Tabanan - Pek. Beton Pemukiman
- Pek. Lain-lain

2. Pembangunan - Pek. Persiapan Kabupaten Pemerintah Jalan 027/2148/DISDIK/2018 (PA) 185.758.000,00 21 Juni 2018 16 agustus 2018
Tembok - Pek. Tanah dan Tabanan Kabupaten Pahlawan, 62/TJ/VI/2018
Penyengker Urugan Tabanan, Dinas No. 19,
SD N 2 - Pek. Pondasi Pendidikan Tabanan Tanggal, 21 Juni 2018
Batuaji - Pek. Beton
- Pek. Dinding

3. Finishing - Pek. Persiapan Kecamatan Dinas Pekerjaan Jalan Arjuna, 641/33641/DPUPRPKP.BG/KPA/201 188.320.195,90 18 Oktober 2019 29 November 2019
Balai - Pek. Tempelan Penebel Umum, Penataan No. 2, 9
Serbaguna Pilar Ruang, Tabanan 25/TJ/X/2018
Babahan - Pek. Dinding Perumahan Dan
Tengah, Desa Panggung Kawasan Tanggal, 18 Oktober 2019
Babahan Pemukiman
 H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (wajib diisi untuk menghitung SKP)

Pemberi
Nama Klasifikasi/ Kontrak Total Progres
Tugas/PPK/PPK
N Paket Sub
Lokasi No/
o Pekerjaa Klasifikasi Alamat/ No/ Total
Nama Nilai Tangga
n Pekerjaan Telepon Tanggal Nilai
l

- - - - - - - - - -

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Tabanan, 5 Juli 2021

CV. TAMAN JERO

Materai
10.000

Ni Putu Dessy Ari Apriliani

Direktris