[…Kop Perusahaan…]

SURAT PERNYATAAN PESERTA TENDER

Sehubungan dengan tender Pengadaan Pekerjaan Pelaksanaan Jasa Konstruksi Renovasi

Rumah Negara KPP Pratama Cirebon Satu Tahun Anggaran 2023 dengan kode tender
38195011, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………
Alamat : ………………………………
No. KTP : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Nama perusahaan : ……………………………….

Merupakan pihak yang sah untuk bertindak selaku dan atas nama […isi nama
Perusahaan…], menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Telah menyampaikan penawaran harga dengan berpedoman kepada ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, yang diantaranya namun tidak terbatas pada
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 1 Tahun 2022
tentang Pedoman Penyusunan Perkiraan Biaya Pekerjaan Konstruksi Bidang Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Sanggup untuk memenuhi semua ketentuan yang terdapat pada Dokumen Pemilihan,
KAK/Spesifikasi Teknis, Draft Kontrak, dan dokumen pendukungnya.
3. Apabila penawaran harga di bawah nilai nominal 80% HPS, akan menyampaikan:
a. dokumen Analisa Harga Satuan Pekerjaan (AHSP) dalam format excel dan pdf yang
telah ditandatangani oleh direksi;
b. dokumen pendukung harga upah, bahan, dan peralatan yang dapat dipertanggung
jawabkan secara legal dan material;
c. informasi besaran persentase overhead dan profit pada AHSP;
4. Dokumen pada nomor 3 (tiga) akan disampaikan ke email Kelompok Kerja Pemilihan V
pokja5@kemenkeu.go.id paling lambat 1x24 jam setelah masa pemasukan penawaran
berakhir, yang dilakukan pada tahap Evaluasi Administrasi, Kualifikasi, Teknis, dan
Harga. Apabila kami tidak menyampaikan sebagian atau seluruh dokumen pada nomor 3
(tiga) dimaksud paling lambat 1x24 jam setelah masa pemasukan penawaran berakhir,
maka kami menerima apabila penawaran perusahaan kami digugurkan.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

[…nama kota…], […tgl, bulan…] 2023

(tanda tangan + materai Rp10.000,-)

[…nama penanda tangan…]