DOKUMEN

KUALIFIKASI

PEKERJAAN

Pembangunan SPAM IKK Kao Barat, Kab. Halmahera Utara 03

LOKASI

Kabupaten Halmahera Utara

TAHUN ANGGARAN 2016

PT. SINAR CAROLINDO PERKASA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: CHARLES BENAWAN

Jabatan

: Direktur

Bertidak Untuk dan Atas Nama

: PT. SINAR CAROLINDO PERKASA

Alamat

: Lina Ino, RT 011, Kec. Tobelo Tengah

Telepon / Fax

: 081-355-292-828

Email

: ptsinarcarolindo@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Notaris PT. SINAR CAROLINDO PERKASA No : -25-Tanggal, 20 Februari 2014
dihadapan Notaris,Musa Muamarta, SH.
2. Saya bukan pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam.
7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan

2. Status

: PT. SINAR CAROLINDO PERKASA

3. Alamat Kantor Pusat

X
Pusat

Cabang

: Lina Ino, RT 011, Kec. Tobelo Tengah

No. Telepon

: -

No. Fax

: -

E-mail

: ptsinarcarolindo@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang

:-

No. Fax

:-

E-mail

:-

B. Ijin Usaha

Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi No : 503/012/PU/2015

Masa Berlaku Izin Usaha

: s/d Tanggal, 03 Maret 2018

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: DINAS PEKERJAAN UMUM HALMAHERA UTARA

C. Sertivikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha No

: 2-8205-2-04-1-27-00730

Masa Berlaku Izin Usaha

: s/d Tanggal, 26 Februari 2018

Instansi Pemberi Ijin Usaha

D. Ijin Lain

: LPJKN

No. SIUP

: 2576/27.06/PM/I/2015

Masa Berlaku Izin Usaha

: 21 Desember 2020

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: DINAS PERINDAGKO HALUT

No. TDP

: 27.01.00183

Masa Berlaku Izin Usaha

: 21 Januari 2020

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: DINAS PERINDAGKO HALUT

No. Surat Izin Gangguan ( HO )

: 503/66

Masa Berlaku Izin Usaha

: 16 Januari 2018

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: SEKRETARIAT DAERAH HALMAHERA UTARA

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1.Akta Pendirian Perusahaan

: PT. SINAR CAROLINDO PERKASA

a. Nomor Akta

: -25-

b. Tanggal

: 20/02/2014

c. Nama Notaris

: MUSA MUAMARTA, SH

2.Akta Perubahan Terakhir

: PT. SINAR CAROLINDO PERKASA

a. Nomor Akta

: -

b. Tanggal

: -

c. Nama Notaris

:-

F. Pengurus
1. untuk Perseroan Terbatas (PT)

No

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Badan Usaha

CHARLES BENAWAN

8203110712680001

Direktur

LEONORA DJUMOKO

8203116707660001

Komisaris

No. KTP

Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No

Nama

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No

Nama

No. KTP

Alamat

Persenta
se

CHARLES BENAWAN

8203110712680001

Desa Lina Ino Kec.

Tobelo tengah
Halmahera Utara

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak

: 71.956.372.8-943.000

1000

b. Bukti Laporan Pajak Tiga Bulan Terakhir

Bulan September

: S-01024758/PPH25/WPJ.16/KP.0503/2015
S-01024753/PPH2114/WPJ.16/KP.0503/2015
S-01024857/PPH1111/WPJ.16/KP.0503/2015

Tanggal

: 08-10-2015

Bulan Oktober

: S-01013314/PPH25/WPJ.16/KP.0503/2015
S-01013313/PPH2114/WPJ.16/KP.0503/2015
S-01013850/PPH1111/WPJ.16/KP.0503/2015

Tanggal

: 11-11-2015

Bulan November

: S-01018645/PPH25/WPJ.16/KP.0503/2015
S-01018647/PPH2114/WPJ.16/KP.0503/2015
S-01019161/PPH1111/WPJ.16/KP.0503/2015

Tanggal

: 09-12-2015

c. Fiskal Negara
Nomor dan Tanggal : SKF-NON BURSA-00022/WPJ.16/KP.1103/2015 05 February 2015

d. Fiskal Daerah
Nomor Tanggal

: 970/FS-DISPENDA/443/2015

27/11/2015

H. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

No.

Nama

Tgl/Bln/Thn Lahir

Pendidikan

Jabatan Dalam
Pekerjaan

Maritce

30 Maret 1975

SMA

Administrasi

Julfikar A. H Alwan

16 April 1992

SMA

Operator Komputer

Soni Murniawan ST

15 Agustus 1977

S1

Site Engenering

Roikhan Ismail ST

12 Januari 1974

S1

Site Engenering

Arysandi Ambarito

03 Juli 1983

SMK

Juru Gambar

Giman S.H. Sangaji

12/06/1969

STM

Pelaksana Perpipaan Air

Bersih

I. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

No

Jenis
Fasilitas/Peralatan/

Jumlah

Perlengkapan

Kapasitas
atau output

Merk dan Type

Tahun
Pembuatan

Kondisi

pada saat ini

Dump Truck

1 Unit

4 Ton

Mitsubishi

2014

Baik

Tackal

1 Unit

3 Ton

Elephant

2012

Baik

Snay Pipa

1 Unit

3 Ton

Hitachi

2012

Baik

Butt Fusion Machine

1 Set

300-63mm

SHD

2015

Baik

Alat Bantu

1 Set

2015

Baik

Kunci Pipa

1 Set

2-8 Inch

Ridgid

2012

Baik

Lok

J. Data Pengalaman Perusahaan

No

Nama Paket Pekerjaan

Sub. Bidang
Pekerjaan

Pemberi Tugas / PPK

Lokasi

Nama

Kontrak
Alamat / Telp

No / Tangg
7

K. Data Pengalaman Perusahaan Dalam 5 Tahun

No

Nama Paket Pekerjaan

Pemberi Tugas / PPK

Sub. Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Nama

Alamat / Telp

No / T

L. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No

Nama Paket Pekerjaan

Sub. Bidang
Pekerjaan

Pemberi Tugas / PPK

Lokasi

Nama

Alamat / Telp

No /

M. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor

: Tob/02/504/2015

Tanggal

: 23 Desember 2015

Nama Bank

: Bank Maluku Cab. Tobelo

Nilai

: Rp.770.000.000 ,- ( Tujuh Ratus Tujuh Puluh Juta Rupiah )

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka Saya dan Badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata dan / atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Ternate, 27 Desember 2015

PT. SINAR CAROLINDO PERKASA

CHARLES BENAWAN
Direktur Utama

PAKTA INTEGRITAS

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama

: CHARLES BENAWAN

No. Identitas

: 8203110712680001

Jabatan

: Direktur

Bertidak Untuk dan Atas Nama

: PT. SINAR CAROLINDO PERKASA

Dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan Pembangunan SPAM IKK Kao Barat, Kab. Halmahera
Utara 03
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. Akan melaporkan kepada APIP Kementerian Perhubungan yang bersangkutan dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang undangan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini makasaya
bersediamenerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Ternate, 27 Desember 2015

PT. SINAR CAROLINDO PERKASA

CHARLES BENAWAN
Direktur Utama