CV.

CANDIKALLA GIGAMEDIA
Plosokandang Permai No. 19 Tulungagung
Telp. 085231163322, 085607504335

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: NASWIN PUSRAHINDRATIRTA

Jabatan

: Direktur

Bertindak untuk dan atas

nama

: CV. CANDIKALLA GIGAMEDIA

Alamat

: Plosokandang Permai No. 19 Tulungagung

Telepon/Fax

: 085231163322

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Surat Akta pendirian perusahaan Nomor : 11 tanggal 22 September 2015,
Notaris : BIANTORO PIKATAN, SH, M.H.
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1
.
2
.
3
.

4
.

Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi)

CV. CANDIKALLA GIGAMEDIA

Pusat

Caba
ng

Status

Alamat Kantor Pusat

No. Telepon
No. Fax
E-Mail
Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
No. Fax
E-Mail

:
:
:
:
:
:
:
:

Plosokandang Permai No. 19 Tulungagung

085231163322
candikalla@yahoo.com
-

B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha

503.1/4756/601/2015

2. Masa berlaku izin usaha

3. Instansi pemberi izin usaha

:
:

03 Oktober 2020
Pemerintah Kabupaten Tulungagung

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akte
: 11
b. Tanggal
: 22 September 2015
c. Nama Notaris
: BIANTORO PIKATAN SH. M.H.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. NomorAkte
b. Tanggal
c. NamaNotaris

: : : -

D. Pengurus/ Direksi Badan Usaha

No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam
Badan Usaha

1.

NASWIN PUSRAHINDRATIRTA

3503111611790005

Direktur

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No
Nama
No. KTP
Persentase
.
1.

NASWIN
PUSRAHINDRATIRTA

3503111611790005

100 %

F. F. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
No

Nama

Jumlah

Tahun
Pembuatan

Merek / Type

Kondisi

Status
Kepemilikan

Sepeda Motor

2 Unit

2010 - 2014

Suzuki, Yamaha

Baik

Milik sendiri

Mobil

1 Unit

2008

Suzuki

Baik

Milik sendiri

Komputer

1 Buah

2012

Pentium Core
i3

Baik

Milik sendiri

Laptop

2 Buah

2011 - 2012

Acer, Sony

Baik

Milik sendiri

Printer A3, A4, folio

2 Buah

2012

Canon, Xerox

Baik

Milik sendiri

Meja dan Kursi Tamu

1 Set

2003

Baik

Milik sendiri

Peralatan lainya

Baik

Milik sendiri

G. Data Pengalaman Perusahaan

No

Nama Paket

Bidang

Lokasi

Pemberi Tugas/ PPK

Kontrak

Ket

Pekerjaan

/ Sub
Bidang
Pekerja
an
3

Nama

Alamat/
Telepon

No/ Tanggal

Nilai

Pengadaan Software Klinik

Trispardi, Trenggalek

Teknologi
Informasi

Kab.
Trenggalek

Klinik
Trispardi

Kab.
Trenggalek

TP.10.10.1/SIM/2015
Tanggal 10 Oktober 2015

Rp.

16.500.000,
00

Pengadaan Software
Distributor PT. Panda,
Tulungagung

Teknologi
Informasi

Kab.
Tulungagung

PT Panda
Indonesia

Kab.
Tulungagung

PND 0111/2015
Tanggal 1 November 2015

Rp.

27.500.000,
00

Pengadaan Software Kopwan

Kedungwaru Tulungagung

Teknologi
Informasi

Kab.
Tulungagung

Kopwan
Kedungwaru

Kab.
Tulungagung

Kopwan-KDwr 80.01/2015
Tanggal 22 November 2015

Rp.

7.700.000,0
0

Pengadaan Software Expedis

PT. Sura Jaya, Tulungagung

Teknologi
Informasi

Kab.
Tulungagung

PT. Surya Jaya

Kab.
Tulungagung

SJ-0112/2015
10 Desember 2015

Rp.

27.500.000,
00

Pengadaan Software
Koperasi Handayani
Trenggalek

Teknologi
Informasi

Kab.
Trenggalek

Koperasi
Handayani

Kab.
Trenggalek

KopHan-0212/2015
21 Desember 2015

Rp.

11.500.000,
00

I.

Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

No.

1
1

Nama PaketPekerjaan

2
Pengadaan Software
Puskesmas Baruharjo
Trenggalek

Sub Bidang
Pekerjaan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Komitmen

Kontrak

Progres Terakhir

Lokasi
Nama

Alamat/
Telepon

No / Tgl
7

Teknologi
Informasi

Kab.
Trenggalek

PKM
Baruharj
o

Kab.
Trenggalek

PKM-0102/2015
Tanggal 2 Februari
2016

Nilai

Kontra
k
(Renc)
%

Prestasi
Kerja
%

10

50%

95%

Rp.
22.000.000,00

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha

yang

saya

wakili

bersedia

dikenakan

sanksi

berupa

sanksi

administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara

perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tulungagung, Januari 2016

CV. CANDIKALLA GIGAMEDIA

NASWIN PUSRAHINDRATIRTA
Direktur