Pakta Integritas dan Surat Pernyataan Minat

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: DRA. HJ. ASLAMIYAH
Jabatan
: Direktur
Bertindak untuk dan atas nama
: PT. OJA JAYA MAKMUR
Dalam rangka Peningkatan Jalan Banjar Batubantar ( Kec. Banjar ) pada TAHUN ANGGARAN 2014 dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada APIP Kementerian Perhubungan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
didalam proses pengadaan ini.
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Apabila melanggar hal - hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia dikenakan sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan /atau dilaporkan secara pidana.
atakan bahwa :
atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
22011
n profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik
GRITAS ini, bersedia dikenakan sanksi administratif,

perdata dan /atau dilaporkan secara pidana.
Tangerang, 08 Juli 2014

PT. OJA JAYA MAKMUR
DRA. HJ. ASLAMIYAH

Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG DAN JASA
Peningkatan Jalan Banjar Batubantar ( Kec. Banjar )
TAHUN ANGGARAN 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
: Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
: Komp. Bona Sarana Indah Blok G No. 3 Kel.

Panunggangan Utara Kec. Pinang Kota Tangerang
Telepon / Fax
: (021) 98875440
E- Mail
sadas.pancawiratama@yahoo.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Pokja ULP Kabupaten Pandeglang Tahun 2014 maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pekerjaan Peningkatan Jalan Banjar Batubantar ( Kec. Banjar ) sampai selesai.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
PT. OJA JAYA MAKMUR
DRA. HJ. ASLAMIYAH

Direktur
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat
Telepon/Fax
E-mail
: M. BADRULLA ALI HABIBULLAH

: Direktur Utama
:
:
:
:
PT. NUR IHSAN MINASAMULIA

Jl. Jend. Sudirman (By-Pass) No. 71 Kota Tangerang 15118
(021) 5524821 / (021) 5582003
nimm_pt@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasakan Akte Pendirian
Perusahaannya/ Surat Kuasa, disebutkan secara jelas No. Akte Pendirian /Perubahan/surat kuasa
dan tanggalnya :
Akte Pendirian Perusahaan :
- Notaris
- Nomor
- Tanggal
: Ny. Nanny Wahjudi, SH

: 24
: Wednesday, August 11, 1999
Akte Perubahan Perusahaan :

- Notaris
- Nomor
- Tanggal
: Andi Sona Ramadhini Sose, SH, Mkn

: 01
: Monday, June 02, 2014
2. saya bukan sebagai pegawai negeri sipil , TNI/Polri yang sedang cuti diluar tanggungan ditulis sebagai
berikut :
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pa
atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
IR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
cara jelas No. Akte Pendirian /Perubahan/surat kuasa
I/Polri yang sedang cuti diluar tanggungan ditulis sebagai
rtentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
alam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit

kan;
usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Perusahaan
: PT NUR IHSAN MINASAMULIA
2. Status Perusahaan
Alamat Perusahaan
: Jl. Jend. Sudirman (By-Pass) No. 71 Kota Tangerang

15118
4.
Alamat Kantor Pusat
: Jl. Jend. Sudirman (By-Pass) No. 71 Kota Tangerang

15118
No. Telepon / Fax

Email
: (021) 5524821 / (021) 5582003

: nimm_pt@yahoo.co.id
Pusat
Cabang
B. IJIN USAHA
Surat Keterangan Domisili Usaha
Nomor
Tanggal
Masa Berlaku Ijin Usaha
Alamat
:
:
:
:
503/390-EKB/V/2011
Friday, May 27, 2011
Jl. Jend. Sudirman No. 71 Kel. Babakan Kec. Tangerang
Kota Tangerang
TDP / Tanda Daftar Perusahaan

Nomor
Tanggal
Instansi pemberi Ijin Usaha
:
:
:
:
30.06.1.46.00878
Thursday, March 28, 2013
Friday, September 01, 2017
Badan Penanaman Modal
dan
Perizinan
Terpadu
dan
Perizinan
Terpadu
Pemerintah Kota Tangerang

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Nomor
Tanggal
:
:
:
:
0144/PM/III/BPPMPT/2013
Wednesday, March 27, 2013
Tuesday, March 27, 2018
Badan Penanaman Modal
Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan

Nomor
: 1-3671-2-00211-001062
Tanggal
: Wednesday, June 04, 2014
: Sunday, June 04, 2017

: BP2T Kota Tangerang
BP2T Kota Tangerang
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Akte Pendirian Perusahaan
a. Notaris
b. Nomor Akte
c. Tgl/Bln/Thn berdiri Perusahaan
: Ny. Nanny Wahjudi, SH

: 24
: Wednesday, August 11, 1999
2 Akte Perubahan Terakhir

a. Notaris
b. Nomor Akte
c. Tgl/Bln/Thn berdiri Perusahaan
d. Alamat
e. Nama Perusahaan
f. Nama Pimpinan
:
:
:
:
:
:
Andi Sona Ramadhini Sose, SH, Mkn

06
Thursday, November 13, 2008
Jl. Jend Sudirman No. 71 Kota Tangerang
ANDI NURHASANAH
3 Pengesahan Akta oleh Departemen Hukum dan HAM

a. Nomor
: AHU-07062.40.20.2014 Tahun 2008
b. Tanggal
: Sunday, August 24, 2014
c. Nama Perusahaan
: PT. NUR IHSAN MINASAMULIA
Cabang
Jl. Jend. Sudirman (By-Pass) No. 71 Kota Tangerang
15118
Jl. Jend. Sudirman (By-Pass) No. 71 Kota Tangerang
15118
Jl. Jend. Sudirman No. 71 Kel. Babakan Kec. Tangerang

Kota Tangerang
Badan
Penanaman
Modal
dan
Perizinan
Terpadu
dan
Perizinan
Terpadu
Badan
Penanaman
Modal
i Perusahaan
BP2T Kota Tangerang
BP2T Kota Tangerang
Jl. Jend Sudirman No. 71 Kota Tangerang
D. PENGURUS
1.
Komisaris ( Untuk PT )
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Perusahaan
DRA. H. A. M. BAKRI
3671011511460001
Komisaris Utama
HJ. ASLAMIYAH
3671015110520002
Komisaris
2.
Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No.
Nama
No. KTP
1.
M. BADRULLA ALI HABIBULLAH
3671013011910003
Direktur Utama
2.
ANDI NURHASANAH BAKRI
3671016808800005
Direktur
Komisaris Utama
Komisaris
Direktur Utama
Direktur
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
No.
Nama
No. KTP
1 M. BADRULLA ALI HABIBULLAH
3671013011910003
2 ANDI NURHASANAH BAKRI
3671016808800005
3 DRA. H. A. M. BAKRI
3671011511460001
4 HJ. ASLAMIYAH
3671015110520002
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak

Tanggal Terdaftar
: 01.146.820.4-416.000
:
###
2. Nomor PKP
Tanggal Terdaftar
: PEM-01682/WPJ.08/KP.0903/2013
:
###
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
SPT Tahunan 2014

Nomor
Tanggal
: Terlampir
: Terlampir
Nomor
Tanggal
: Terlampir
: Terlampir
Nomor
Tanggal
: Terlampir
: Terlampir
Nomor
Tanggal
: Terlampir
: Terlampir
Laporan Pajak 3 Bulan Terakhir

- SPT Masa PPN dan PPnBM
- SPT Masa Pasal 21/26
- SPT Masa Pasal 25
m (Untuk PT) Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
Alamat
Saham
(Lembar)
Jl. H. Abdul Malik No. 61

RT.003/016 Kel. Sukasari
Kec. Tangerang Kota
Tangerang
1700

Kec. Tangerang Kota
Tangerang
400

Kec. Tangerang Kota
Tangerang
2000
Jl. Jend. Sudirman No. 71

Kel. Babakan Kec.
Tangerang Kota Tangerang
800
01.146.820.4-416.000
PEM-01682/WPJ.08/KP.0903/2013
NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR

Per Tanggal 31 Desember 2014
( dalam satuan rupiah )
AKTIVA
I. Aktiva Lancar :
Kas
Bank
IV.
Piutang * )
Persedian Barang
Pekerjaan dalam Proses
Jumlah ( a )
II. Aktiva Tetap :
Tanah
Peralatan dan Mesin
Rp.
Akumulasi Penyusutan Peralatan dan M Rp.
Inventaris Kendaraan
Rp.
Akumulasi Penyusutan Inventaris Kend Rp.
Gedung
Rp.
Akumulasi Penyusutan Gedung
Rp.
Jumlah ( b )
Rp.
Rp.
Rp.
850,000,000.00
27,655,586.00
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
3,075,000,000.00
4,675,313,597.00
8,627,969,183.00 V.
VI.
Rp.
2,454,775,000.00
1,622,000,000.00
(960,000,000.00) Rp.
398,000,000.00
(183,000,000.00) Rp.
1,575,000,000.00
(921,050,000.00) Rp.
Rp.
653,950,000.00
3,985,725,000.00
Rp.
12,613,694,183.00
TOTAL AKTIVA
* ) Piutang Jangka Pendek
( s/d enam bulan )
Piutang Jangka Panjang
( lebih dari enam bulan )
Jumlah
Rp.
Rp.
3,075,000,000.00
3,075,000,000.00
662,000,000.00
215,000,000.00
ACA PERUSAHAAN TERAKHIR

Tanggal 31 Desember 2014
( dalam satuan rupiah )
PASIVA
Utang Jangka Pendek
Utang Dagang
Utang Pajak
Utang Lainnya
Rp.
Rp.
Rp.
Jumlah ( d )
Rp.
0'00
Utang Jangka Panjang ( e )
Rp.
0'00
Modal
Modal Saham
Laba Ditahan
Saldo Laba Tahun Berjalan
Total Modal
Rp.
Rp.
Rp.
5,000,000,000.00
6,522,424,271.00
1,091,269,912.00
Rp.
12,613,694,183.00
Tangerang, 21 Desember 2015

PT NUR IHSAN MINASAMULIA

Direktur Utama
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
DIREKTUR UTAMA
PROJECT MANAGER
SITE ENGINEER
PELAKSANA
ADM. &
KEUANGAN
WAKIL PELAKSANA
DRAFTMAN
MANDOR
MEKANIK
OPERATOR
PEMB.
OPERATOR

TUKANG
PEKERJA
PENGEMUDI

Direktur Utama
UR ORGANISASI LAPANGAN
DIREKTUR UTAMA
DRAFTMAN
PENGEMUDI
DAFTAR PERSONIL INTI
No.
Nama
Tgl/Bln/Thn
Lahir
Pendidikan *)
Jabatan dalam
Proyek
T-E-R-L-A-M-P-I-R
Tangerang,
PT NUR IHS
M. BADRULL
Dire
DAFTAR PERSONIL INTI
Pengalaman
Kerja (Tahun)
Profesi
Keahlian
Sertifikasi/
Ijazah
-E-R-L-A-M-P-I-R


Direktur Utama
DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR

No.
Jenis Peralatan/
Perlengkapan
Jumlah
Kapasitas atau
output pada
saat ini
Merk
dan Tipe
Tahun
Pembuatan
T-E-R-L-A-M-P-I-R
Tangerang, 21 Desember
PT NUR IHSAN MINASAM
M. BADRULLA ALI HABIB

Direktur Utama
Keadaan
Baik/Rusak
Lokasi
Sekarang
Bukti
Kepemilikan
10
R-L-A-M-P-I-R


Direktur Utama
DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR

No.
Jenis Peralatan/
Perlengkapan
Jumlah
Kapasitas atau
output pada
saat ini
Merk
dan Tipe
Tahun
Pembuatan
T E R LAM P I R
Tangerang, 21 Desember
PT NUR IHSAN MINASAM
M. BADRULLA ALI HABIBU

Direktur Utama
Keadaan
Baik/Rusak
Lokasi
Sekarang
Bukti
Kepemilikan
10
T E R LAM P I R


Direktur Utama
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

(Nilai 3 Paket tertinggi pengalaman di bidang/sub bidang yang sesuai)
No.
Bidang
Pekerjaan
Jenis
Pekerjaan
Lokasi
SI002
SI001
SI005
PEMBANGUNAN SARANA DAN

PRASARANA AIR BERSIH DIKAB.
CIAMIS
PEMBANGUNAN PELABUHAN
PERIKANAN LAUT JAWA BARAT
PEMBANGUNAN SPAM IKK

KEPULAUAN ANAMBAS ( RPJIM )
BOGOR
JAWA BARAT
RIAU
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dok
sangsi pencantuman dalam daftar hitam,gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
bidang/sub bidang yang sesuai)

Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa
Nama
5
Kontrak * )
Alamat
6
No/Tanggal
7
DINAS PERMUKIMAN DAN

PRASARANA DAERAH
JAWA BARAT
602/1308/KIMPRASDA/2
007
DINAS PERIKANAN DAN KELPROP

JAWA BARATAUTAN
JAWA BARAT
602.1/9680/APBD
KEMETRIAN NEGARA
PEMBANGUNAN DAERAH
TERTINGGAL
RIAU
230.3/INFRAPDT/IX/2010
rasa tanggung jawab.Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan bada usaha yang saya wakil
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan

M. BADRULLA ALI HABIBULLA

Direktur Utama
Kontrak * )
Nilai
8
Tanggal selesai
Menurut
Kontrak
BAS. Terima
9
10
Rp
10,750,977,000.00
13-Aug-07
9-Dec-07
Rp
15,565,550,000.00
17-Sep-10
1-Dec-10
11/19/2010
20-Sep-10
Rp10,954,530,000
n tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan bada usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sangsi administratif
ang-undangan


Direktur Utama
I.
No.
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Bidang
Pekerjaan
2
Jenis
Pekerjaan
3
Lokasi
Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa
Nama
Alamat
5
6
N-I-H-I-L
Kontrak * )
No/Tanggal
7
Kontrak * )
Nilai
8
Tanggal
9
Progres
Terakhir
Presentasi Kerja (%)
10
N-I-H-I-L


Direktur Utama
J.
MODAL KERJA
Surat Dukungan Keuangan dari Bank

Nomor
: Terlampir
Tanggal
: Terlampir
Nama Bank
: Bank BJB Cabang Tangerang
Nilai
: Terlampir
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam
Daftar Hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Direktur Utama
1
2
Nilai Kontrak Tertinggi

: Rp
547,850,000.00
(Dalam kurun waktu 4 tahun terakhir sesuai sub bidang pekerjaan)
Jenis Pekerjaan " Fasilitasi Persiapan Sertifikasi Social Compliane (WCA- Workplace Condition Assesmen
dan Aneka
Satker
No. Kontrak
: Dirjen Basis Industri Manufaktur

: 04/BIM.5/PPK/SPK/WCA/5/2012 tanggal 16 Mei 2
KEMAMPUAN DASAR ( KD )
KD
=
3
x Rp.
547,850,000.00
=
Rp.
PERNYATAAN
Kami menyadari jika kami memberikan keterangan - keterangan yang tidak benar, maka kami
bersedia dituntut dimuka Pengadilan.
PT KARSA PERSADA MUL
AMIRULLAH
Direktur Utama
ub bidang pekerjaan)
si Social Compliane (WCA- Workplace Condition Assesment) Industri Tekstil
04/BIM.5/PPK/SPK/WCA/5/2012 tanggal 16 Mei 2012

1,643,550,000.00
terangan - keterangan yang tidak benar, maka kami

PT KARSA PERSADA MULIA
AMIRULLAH
Direktur Utama
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA ( SKN ) PERUSAHAAN

BIDANG USAHA PENGADAAN BARANG
I.
1
2
DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
:
:

Jl. Jend. Sudirman (By-Pass) No. 71 Kota Tangera
3
4
Nama Pimpinan Perusahaan

Bidang / Sub Bidang
:
:

SI002
5
6
7
Kualifikasi
Kekayaan Bersih
Proyek yang sedang ditangani
:
:
:
Perusahaan Non Kecil

Rp.
12,613,694,183.00
-
NO
NAMA PROYEK
MULAI
DILAKSANAKAN
RENCANA
SELESAI
II.
TABEL FAKTOR - FAKTOR Fp DAN Fl UNTUK JASA PEMBORONGAN
NO
KUALIFIKASI
FAKTOR
FL
FAKTOR
FP
1
2
3
K
M
B
0.3
0.6
0.8
6
7
8
III. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA ( SKN )

MK
0.3
Rp.
12,613,694,183.00
Rp.
3,784,1
KK
Rp.
3,784,108,254.90
Rp.
22,704,64
=
=
Rp.
22,704,64
Buah Proyek
SISA KEMAMPUAN NYATA ( SKN )

a.
b.
SKK
SKP
=
=
Rp.
6
22,704,649,529.40 -
0
0
KEMAMPUAN DASAR ( KD )
KD
=
3
x Rp. 10,750,977,000.00
0
=
Rp.
32,252,93
IV. PERNYATAAN
Kami menyadari jika kami memberikan keterangan - keterangan yang tidak benar, maka kami
bersedia dituntut dimuka Pengadilan.


Direktur Utama
ISA KEMAMPUAN NYATA ( SKN ) PERUSAHAAN

ANG USAHA PENGADAAN BARANG

Jl. Jend. Sudirman (By-Pass) No. 71 Kota Tangerang 15118
SI002
NILAI
( Rp. )
=
FAKTOR
KP
6
7
8
3,784,108,254.90
22,704,649,529.40
22,704,649,529.40
Buah Proyek
32,252,931,000.00
erikan keterangan - keterangan yang tidak benar, maka kami


Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI
Nama
Tempat Tanggal Lahir
: Makasar, 31 Januari 1963
Alamat
: Err:509
Jabatan
: Direktur
Adalah benar - benar bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya bekerja penuh pada Perusahaan :
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
: Komp. Bona Sarana Indah Blok G No. 3 Kel. Panunggangan

Utara Kec. Pinang Kota Tangerang
Telepon / Fax
: (021) 98875440
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang kami berikan tidak benar.
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan,
PT. OJA JAYA MAKMUR
DRA. HJ. ASLAMIYAH

Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Ynag bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat

: Direktur
Telepon / Fax
E-Mail
: (021) 98875440
: -

: Komp. Bona Sarana Indah Blok G No. 3 Kel. Panunggangan
Utara Kec. Pinang Kota Tangerang
Dengan ini menyatakan bahwa apabila kami ditunjuk sebagai pelaksana pada Peningkatan Jalan
Banjar Batubantar ( Kec. Banjar ) pada TAHUN ANGGARAN 2014 kami sanggup menyelesaikan
pekerjaan selambat-lambatnya 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender (sesuai Surat Penawaran Harga)
terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Pada Dinas Perhubungan
Provinsi Jawa Barat TAHUN ANGGARAN 2014
Dan apabila kami/perusahaan kami tidak bisa atau tidak memenuhi kewajiban, maka kami dan
Perusahaan kami bersedia dimasukan kedalam DAFTAR HITAM (BLACKLIST) pada Dinas
Perhubungan Provinsi Jawa Barat.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan tersebut
tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan menurut hukum yang berlaku.

PT. OJA JAYA MAKMUR
DRA. HJ. ASLAMIYAH

Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat

: Direktur
Telepon / Fax
E-Mail
: (021) 98875440
: sadas.pancawiratama@yahoo.com
: PT KARSA PERSADA MULIA

: 0
Adalah benar bahwa perusahaan yang saya pimpin tidak pernah masuk dalam daftar hitam baik
lembaga - lembaga instansi Pemerintah dan lain-lain. Surat Pernyataan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya dan kami sanggup dituntut di muka Pengadilan apabila semua keterangan
yang diberikan tidak benar.
Demikian Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. OJA JAYA MAKMUR

Direktur
SURAT PERNYATAAN SIAP MENGGANTI KERUSAKAN BARANG

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat

: Direktur
: 0
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami siap mengganti kerusakan barang selama
dalam perjalanan pengiriman ke lokasi tujuan dan memberikan Garansi barang selama 1 Tahun.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan dan menerima sanksi Hukum.
DRA. HJ. ASLAMIYAH

Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat

: Direktur
Telepon / Fax
E-Mail
: (021) 98875440

: 0
Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang kami buat benar adanya dan dapat
dipertanggungjawabkan. Serta kami tunduk pada persyaratan kualifikasi yang berlaku. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan dan menerima sanksi Hukum.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

DRA. HJ. ASLAMIYAH

Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM KEADAAN PAILIT
ATAU SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat
Telepon / Fax
E-Mail

: Direktur
:
0
: (021) 98875440
Adalah benar bahwa perusahaan yang saya pimpin tidak sedang dalam keadaan pailit atau dalam
pengawasan pengadilan. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami
sanggup dituntut di muka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DRA. HJ. ASLAMIYAH

Direktur
SURAT PERNYATAAN GARANSI BARANG

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat

: Direktur
Telepon / Fax
E-Mail
: (021) 98875440

: Komp. Bona Sarana Indah Blok G No. 3 Kel. Panunggangan Utara
Kec. Pinang Kota Tangerang
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami siap memberikan Garansi barang selama 1
Tahun. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan dan menerima sanksi Hukum.

PT. OJA JAYA MAKMUR
DRA. HJ. ASLAMIYAH

Direktur
SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN BARANG

SESUAI DENGAN SPESIFIKASI

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat

: Direktur
: Komp. Bona Sarana Indah Blok G No. 3 Kel. Panunggangan Utara
Kec. Pinang Kota Tangerang
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami siap apabila di tunjuk jadi pemenang
stock/ketersedian barang yang sesuai dengan spesifikasi. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan dan menerima
sanksi Hukum.

PT. OJA JAYA MAKMUR
DRA. HJ. ASLAMIYAH

Direktur

Pakta Integritas dan Surat Pernyataan Minat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pakta Integritas dan Surat Pernyataan Minat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

: DRA. HJ. ASLAMIYAH

Bertindak untuk dan atas nama

: PT. OJA JAYA MAKMUR

atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN

GRITAS ini, bersedia dikenakan sanksi administratif,

Tangerang, 08 Juli 2014

DRA. HJ. ASLAMIYAH

SURAT PERNYATAAN MINAT

: DRA. HJ. ASLAMIYAH

: PT. OJA JAYA MAKMUR

: Komp. Bona Sarana Indah Blok G No. 3 Kel.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

DRA. HJ. ASLAMIYAH

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

: M. BADRULLA ALI HABIBULLAH

PT. NUR IHSAN MINASAMULIA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

: Ny. Nanny Wahjudi, SH

Akte Perubahan Perusahaan :

: Andi Sona Ramadhini Sose, SH, Mkn

IR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

cara jelas No. Akte Pendirian /Perubahan/surat kuasa

I/Polri yang sedang cuti diluar tanggungan ditulis sebagai

rtentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,

alam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit

usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

: PT NUR IHSAN MINASAMULIA

: Jl. Jend. Sudirman (By-Pass) No. 71 Kota Tangerang

Alamat Kantor Pusat

: Jl. Jend. Sudirman (By-Pass) No. 71 Kota Tangerang

No. Telepon / Fax

: (021) 5524821 / (021) 5582003

TDP / Tanda Daftar Perusahaan

Pemerintah Kota Tangerang

Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan

: Sunday, June 04, 2017

BP2T Kota Tangerang

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

: Ny. Nanny Wahjudi, SH

2 Akte Perubahan Terakhir

Andi Sona Ramadhini Sose, SH, Mkn

3 Pengesahan Akta oleh Departemen Hukum dan HAM

Jl. Jend. Sudirman No. 71 Kel. Babakan Kec. Tangerang

Pemerintah Kota Tangerang

Pemerintah Kota Tangerang

BP2T Kota Tangerang

BP2T Kota Tangerang

Jl. Jend Sudirman No. 71 Kota Tangerang

PT. NUR IHSAN MINASAMULIA

Jabatan dalam Perusahaan

Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam Perusahaan

M. BADRULLA ALI HABIBULLAH

ANDI NURHASANAH BAKRI

Jabatan dalam Perusahaan

Jabatan dalam Perusahaan

1 M. BADRULLA ALI HABIBULLAH

2 ANDI NURHASANAH BAKRI

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir