DOKUMEN KUALIFIKASI

Pemetaan Ketersediaan Dan Permasalahan Dari

Penyediaan Fasilitas Air Minum Dan Penyehatan
Lingkungan Permukiman (AMPLP) Di Permukiman
Tradisional Provinsi NTB dan NTT

PT. Abata Rencana Karyanusa

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,
KEGIATANNYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN, TIDAK SEDANG
MENJALANI SANKSI PIDANA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

RAHMATDILLAH, ST

Jabatan

Direktur

No. KTP

1471011007830021

Bertindak untuk dan atas nama

PT. Abata Rencana Karyanusa

Alamat

Jl. Kampar Lama No. 34

Telepon/Faks.

0761-571013

E-mail

abata.corp@hotmail.com

Menyatakan bahwa:

Perusahaan kami berikut manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan / atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Pekanbaru, 09 Januari 2017
Yang membuat pernyataan
PT. ABATA RENCANA KARYANUSA

RAHMATDILLAH, ST
Direktur

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KINERJA

BAIK DAN TIDAK TERMASUK DAFTAR
HITAM REKANAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

RAHMATDILLAH, ST

Jabatan

Direktur

No. KTP

1471011007830021

Bertindak untuk dan atas nama

PT. Abata Rencana Karyanusa

Alamat

Jl. Kampar Lama No. 34

Telepon/Faks.

0761-571013

E-mail

abata.corp@hotmail.com

Menyatakan bahwa :
Baik secara perorangan maupun secara perusahaan, kami mempunyai kinerja baik dalam
pelaksanaan pekerjaan dan perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam rekanan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 09 Januari 2017
Yang membuat pernyataan
PT. ABATA RENCANA KARYANUSA

RAHMATDILLAH, ST
Direktur

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK

TIDAK MENUNTUT APABILA PAKET KEGIATAN DIBATALKAN
Sayai yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

RAHMATDILLAH, ST

Jabatan

Direktur

No. KTP

1471011007830021

Bertindak untuk dan atas nama

PT. Abata Rencana Karyanusa

Alamat

Jl. Kampar Lama No. 34

Telepon/Faks.

0761-571013

E-mail

abata.corp@hotmail.com

dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Paket Pekerjaan Pemetaan Ketersediaan Dan Permasalahan
Dari Penyediaan Fasilitas Air Minum Dan Penyehatan Lingkungan Permukiman (AMPLP) Di Permukiman
Tradisional Provinsi NTB dan NTT pada Balai Litbang Permukiman Tradisional Wilayah Tengah, dengan
ini menyatakan bahwa kami tidak akan menuntut kerugian dalam bentuk apapun apabila proses
pengadaan dibatalkan karena DIPA/DPA Balai Litbang Permukiman Tradisional Wilayah Tengah TA 2017
tidak ditetapkan atau alokasi anggaran dalam DIPA/DPA Balai Litbang Permukiman Tradisional Wilayah
Tengah TA 2017 yang ditetapkan kurang dari nilai pengadaan yang diadakan.

Pekanbaru, 09 Januari 2017

Yang membuat pernyataan
PT. ABATA RENCANA KARYANUSA

RAHMATDILLAH, ST
Direktur

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK

MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN

FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN UNTUK
MELAKSANAKAN PEKERJAAN JASA KONSULTANSI
Sayai yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

RAHMATDILLAH, ST

Jabatan

Direktur

No. KTP

1471011007830021

Bertindak untuk dan atas nama

PT. Abata Rencana Karyanusa

Alamat

Jl. Kampar Lama No. 34

Telepon/Faks.

0761-571013

E-mail

abata.corp@hotmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Perusahaan kami memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan minimum
yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan Pemetaan Ketersediaan Dan Permasalahan Dari
Penyediaan Fasilitas Air Minum Dan Penyehatan Lingkungan Permukiman (AMPLP) Di Permukiman
Tradisional Provinsi NTB dan NTT yaitu peralatan / perlengkapan administrasi perkantoran dan
operasional lapangan termasuk yang bersifat khusus / spesifik/ berteknologi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 09 Januari 2017

Yang membuat pernyataan
PT. ABATA RENCANA KARYANUSA

RAHMATDILLAH, ST
Direktur

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

RAHMATDILLAH, ST

Jabatan

Direktur

No. KTP

1471011007830021

Bertindak untuk dan atas nama

PT. Abata Rencana Karyanusa

Alamat

Jl. Kampar Lama No. 34

Telepon/Faks.

0761-571013

E-mail

abata.corp@hotmail.com

dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pemetaan Ketersediaan Dan Permasalahan Dari Penyediaan
Fasilitas Air Minum Dan Penyehatan Lingkungan Permukiman (AMPLP) Di Permukiman
Tradisional Provinsi NTB dan NTT pada Balai Litbang Permukiman Tradisional Wilayah Tengah
Kementerian PUPR Tahun Anggaran 2017 dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2.

Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
didalam proses pengadaan ini;

3.

Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

4.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Pekanbaru, 09 Januari 2017
Yang membuat pernyataan
PT. ABATA RENCANA KARYANUSA

RAHMATDILLAH, ST
Direktur

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN PEKERJAAN PEMETAAN KETERSEDIAAN DAN PERMASALAHAN DARI
PENYEDIAAN FASILITAS AIR MINUM DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN
(AMPLP) DI PERMUKIMAN TRADISIONAL PROVINSI NTB DAN NTT
BALAI LITBANG PERMUKIMAN TRADISIONAL WILAYAH TENGAH KEMENTERIAN PUPR
TAHUN ANGGARAN 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

RAHMATDILLAH, ST

Jabatan

Direktur

No. KTP

1471011007830021

Bertindak untuk dan atas nama

PT. Abata Rencana Karyanusa

Alamat

Jl. Kampar Lama No. 34

Telepon/Faks.

0761-571013

E-mail

abata.corp@hotmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris
Boby Cahyana, SH, MKn Nomor : 04 Tanggal 12 Desember 2009

2.

Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3.

Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4.

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

5.

Perusahaan yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan tidak dalam pengawasan pengadilan

6.

Salah satu dan/atau semua pengurus Perusahaan yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam

7.

Data data saya/perusahaan yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi :
1.
2.

3.

4.

Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan
Status (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan
Alamat (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan

Jl. Kampar Lama No. 34

No. Telephone
No. Fax.
E-Mail

:
:
:

0761-571013
0761-571013
abata.corp@hotmail.com

Alamat Kantor Pusat

No. Telephone

No. Fax.

E-Mail

PT. Abata Rencana Karyanusa

X

Pusat

Cabang

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1.

Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta

04

b. Tanggal

12 Desember 2009

c. Nama Notaris

Boby Cahyana, SH, MKn

d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum

AHU-15790.AH.01.01. Tahun

dan HAM
2.

2010

Akte Perubahan Terakhir

a.

Nomor Akta

39

b. Tanggal

18 Mei 2015

c.

Boby Cahyana, SH, MKn

AHU.0935027.AH.01.02.TAHUN

Nama Notaris

d. Nomor Pengesahan Kementerian

Hukum dan HAM

2015

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris
No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Perusahaan

1.

Ading Januandry, ST, MAB

1471091201840081

Komisaris Utama

2.

Pebri Herry, ST, MT

1471031903840001

Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No.
1.

Nama
Rahmatdillah, ST

No. KTP

Jabatan dalam Perusahaan

1471011007830021

Direktur

D. Izin Usaha

1. Surat Izin Tempat Usaha

No. ITU

0354/BPT/IX/2012 tanggal 20 September 2012

Masa Berlaku Izin Usaha

Sampai dengan tanggal 19 September 2017

Instansi Pemberi Izin Usaha

BPT Kota Pekanbaru

No. IUJK

1-355095-1471-4-03487 tanggal 06 April 2016

Masa Berlaku Izin Usaha

Sampai dengan tanggal 07 April 2016

Instansi Pemberi Izin Usaha

Dinas Bina Marga dan SDA Kota Pekanbaru

No. TDP

040117081295 tanggal 08 Juni 2012

Masa Berlaku Izin Usaha

Sampai dengan tanggal 07 Juni 2017

Instansi Pemberi Izin Usaha

BPT Kota Pekanbaru

2. Surat Izin Jasa Konstruksi

3. Tanda Daftar Perusahaan

E. Sertifikat Badan Usaha (Konstruksi)

F.

No. SBU

1.SI-10401-16-1624 tanggal 01 April 2016

Masa Berlaku SBU

Sampai dengan tanggal 01 April 2018

Bidang / Layanan Usaha

Jasa Studi, Penelitian dan Bantuan Teknis

Sub Bidang / Sub Layanan

Jasa Bantuan Teknik 1.SI.05

No. SIUP

1456/BPT 04.01/VI/2012 Tanggal 08 Juni 2012

Masa Berlaku SIUP

Sampai dengan tanggal 07 Juni 2017

Kegiatan Usaha (KLBI)

7020

Bidang Kegiatan

Kegiatan Konsultasi Manajemen

Surat Izin Usaha Perdagangan

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No.

Nama

No. KTP

Alamat

1.

Rahmatdillah, ST

1471011007830021

2.

Ading Januandry,
ST, MAB

1471091201840081

3.

Pebri Herry, ST, MT

1471031903840001

Jl. Swadaya No. 01,

Kelurahan Rejosari,
Kecamatan Tenayan
Raya, Pekanbaru
Jl. Selumar No. 83/200
Kompleks Beringin
Indah, RT 006 RW 006
Kecamatan Marpoyan
Damai Pekanbaru
Jl. Kembang Harapan
No. 1 A Kecamatan Sail,
Pekanbaru

2. Pajak
1.

Nomor Pokok Wajib Pajak

03.047.589.1-211.000

2.

Bukti Pelunasan Pajak Tahunan

Tahun 2014

Nomor

211-01-01001722

Tanggal

16 April 2015

Persentase
56

22

22

H. Data Personalia
TENAGA AHLI TETAP/TENAGA TEKNIS YANG DIPERLUKAN
Nama Perusahaan

PT. Abata Rencana Karyanusa

Pekerjaan

Pemetaan Ketersediaan Dan Permasalahan Dari Penyediaan Fasilitas Air Minum Dan Penyehatan Lingkungan
Permukiman (AMPLP) Di Permukiman Tradisional Provinsi NTB dan NTT

No

Nama

Tgl/Bln/ThnLahir

Pendidikan

Jabatan dlm Proyek

Pengalaman
Kerja
(Tahun)

Profesi Keahlian

Sertifikat
Ijazah (Tahun)

1.

Arri Priastuti

04 April 1984

S1 Teknik Lingkungan

Ahli Teknik Lingkungan

11

Ahli Teknik Lingkungan

2006

2.

Rahmatdillah, ST

10 July 1983

S1 Teknik Geodesi

Ahli Geodesi Madya

10

Ahli Teknik Geodesi

2007

3.

Surya Azan, ST, MT

31 January 1968

S2 Teknik Geologi

Ahli Geologi

15

Ahli Teknik Geologi

2002

4.

Eko Tjahjono, Ir

07 May 1959

S1 Teknik Sipil

Ahli Geotek

29

Ahli Teknik Sipil

1988

5.

Emelia Prasastri, SE

14 February 1993

S1 Manajemen Ekonomi

Administrasi

Ahli Manajemen Ekonomi

2014

03 December 1993

D3 Ilmu Administrasi
Bisnis

Operator Komputer

Ahli Ilmu Administrasi Bisnis

2015

6.

Siti Qomaera, A.Md

I.

Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang Mendukung

No.

Nama Alat

Jumlah

Kapasitas

Merk/Type

Kondisi

Tahun
Pembuatan

Lokasi

Bukti
Kepemilikan

Perekam Suara

Sony UX533F

Baik

2013

Pekanbaru

Global MApper 15

Baik

2015

Pekanbaru

MapSource software version 6.16.3

Baik

2010

Pekanbaru

Autodesk Land Dekstop 2009

Baik

2009

Pekanbaru

ERMapper, ENVI, ERDAS

Baik

2015

Pekanbaru

ArcGis 10.2.1

Baik

2014

Pekanbaru

Topcon Tools V.7

Baik

2013

Pekanbaru

Aplikasi GIS
Aplikasi Pengolahan Data
GPS-Handheld
Aplikasi Pengolahan Data
Ukur
Aplikasi Pengolahan Citra
Satelit
Aplikasi GIS
Aplikasi Pengolahan Data
GPS-Geodetik
GPS Geodetik

Topcon GRS1

Baik

2013

Pekanbaru

Ada

Kamera

20 MP

Canon IXUS 160

Baik

2015

Pekanbaru

Ada

10

Plotter

A0 & A1

Canon IPF750

Baik

2014

Pekanbaru

Ada

11

Motor

2 Orang

Honda Beat Pop / Y1G02N15L0 A/T

Baik

2015

Pekanbaru

Ada

12

GPS-Handheld

Garmin GPSmap 62s

Baik

2013

Pekanbaru

Ada

13

Mobil

8 Orang

KIA

Baik

2011

Pekanbaru

Ada

14

Printer

A4/F4

HP Laserjet CP192025

Baik

2015

Pekanbaru

Ada

15

Personal Computer (PC)

Lenovo O24D

Baik

2013

Pekanbaru

Ada

16

Printer

Canon IP 2770

Baik

2013

Pekanbaru

Ada

17

Laptop

ASUS K43S

Baik

2012

Pekanbaru

Ada

18

Mesin Foto Copy

Elektronik Total Station
(ETS)
Laser Distance Meter

A4/F4/A3

Konica Minolta/BIZHUB 420 FS

Baik

2012

Pekanbaru

Ada

5"

Gowin TKS 202

Baik

2012

Pekanbaru

Ada

Baik

2013

Pekanbaru

Ada

3
4
5
6
7

19
20

A4/F4

Ada

No.
21

Nama Alat
Pesawat Tanpa Awak
(Drone)

Jumlah
1

Kapasitas

Merk/Type
DJI Phantom 4

Kondisi
Baik

Tahun
Pembuatan
2016

Lokasi
Pekanbaru

Bukti
Kepemilikan
Ada

J.

Data Pengalaman Perusahaan Sejenis 10 (sepuluh) Tahun Terakhir

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

No

Nama Paket Pekerjaan

Lokasi

Nama

Alamat
Telepon

Kontrak
Nomor / Tanggal

Tanggal Selesai Menurut

BA Serah

Nilai (Rp)

Kontrak

89.441.000,00

15/12/2016

100 %

29/08/2016

100 %

Terima

2016
1.

2.

3.

Pemetaan Air Tanah Kota

Solok
Pembuatan Indeks Grafik

Kota

Bidang Tanah

Pekanbaru

Penyusunan Sistem

Kabupaten

Informasi/Data Base Jalan

Tanah Datar

Penyusunan Sistem
4.

Kota Solok

Informasi/Data Base
Jembatan

Kabupaten
Tanah Datar

Diskoperindag Kota

SP/336/PAP/2016

Solok

10/10/2016

Kantor Badan
Pertanahan Kota
Pekanbaru
Dinas Pekerjaan
Umum Kab. Tanah
Datar

113/000.14.71/PPBJ/V/2

195.650.000,00

016

30/05/2016

02/SP/KONSLT-

128.700.000,00

DBJLN/BP/VIII-2016

14/08/2016

Dinas Pekerjaan

01/SP/KONSLT-

Umum Kab. Tanah

DBJEMBT/BP/VII-2016

Datar

11/06/2016

100 %

149.600.000,00

100 %

3/SPMK5.

Belanja Modal Pengadaan

Sistem Informasi

Provinsi Riau

Dinas Komunikasi

Diskominfo.Aptel/VI/20

dan Informatika

16

443.410.000,00

15/10/2016

100 %

15/08/2016

100 %

16/09/2016

100 %

16/06/2016
Pendataan Jaringan Air
Minum dan Sanitasi Kec.
6.

Perhentian Raja, Kec.

Kampar Kiri Hilir dan Kec.

Kabupaten

Dinas Cipta Karya

Kampar

dan Tata Ruang

Kabupaten

Dinas Cipta Karya

Kampar

dan Tata Ruang

640/CKTR/KONSLPerenc/PKTR/2016/05.b

49.950.000,00

17/06/2016

Kampar Kiri Tengah

Pendataan Jaringan Air
7.

Minum dan Sanitasi Kec.

Gunung Sahilan, Kec.

640/CKTR/KONSLPerenc/PKTR/2016/06.b
19/07/2016

49.960.000,00

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

No

Nama Paket Pekerjaan

Lokasi

Nama

Kontrak

Alamat

Nomor / Tanggal

Telepon

Tanggal Selesai Menurut

BA Serah

Nilai (Rp)

Kontrak

199.800.000,00

31/08/2016

100 %

Rp200.000.000

28/08/2015

100 %

Rp138.000.000

26 Oktober 2015

100 %

Rp293.796.000

30/11/2015

100 %

Rp223.850.000

05/10/2015

100 %

Terima

Kampar Kiri dan Kec.

Kampar Kiri Hulu
Bimbingan Teknis Pelatihan
8.

Pengembangan Ekonomi
Masyarakat Untuk Pariwisata

15/SPK/PLNagoya

Coremap-CTI Kota

CCTI/DKP2K-

Batam

Batam

BTM/VIII/2016
22/08/2016

2015
Pengolahan Peta/Citra &
Identifikasi Lapangan untuk
pekerjaan Penyusunan
Rencana Detail Tata Ruang
9.

(RDTR), Peraturan Zonasi

(PZ), dan Kajian Lingkungan
Hidup Strategis (KLHS)

02/KTR-

Kelurahan
Labuh Baru

Dinas Tata Ruang

Barat Kota

dan Bangunan

KONS/SUBKONGNCE/PRDTRKDISTARBAN

Pekanbaru

01/06/2015

Kecamatan Payung Sekaki II

Kelurahan Labuh Baru Barat
10.

Perapatan Pilar Batas Antar

Provinsi Riau

Badan Pengelola

Provinsi Riau (Subkon - PT.

- Provinsi

Perbatasan Daerah

Exindo Geomatika)

Jambi

Provinsi Riau
Badan

01/SUBKON-

Kabupaten

Penanggulangan

DCD/BPBD-

Siak

Bencana Daerah

SIAK/VI/2015

Kabupaten Siak

10 Juni 2015

Pemetaan Resiko Bencana

11.

Kab. Siak (Subkon - PT. Daya

Cipta Dianrancana)
Penyusunan Kajian Resiko

12.

Bencana dan Rencana

Penenggulangan Bencana

Kabupaten

Badan Perencanaan

Rokan Hulu

Pembangunan

Jl. Gajah
Mada No.
Pekanbaru

11/EXINDO/VIII/2015
04 Agustus 2015

050/BAPPEDAS/SPK/01/SUBKONNURSEC/VII/2

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

No

Nama Paket Pekerjaan

Lokasi

Nama

Daerah (Subkon - PT.

Kabupaten Rokan

Nursec)

Hulu

Alamat
Telepon

Kontrak
Nomor / Tanggal

Tanggal Selesai Menurut

BA Serah

Nilai (Rp)

Kontrak

Rp116.500.000

15/09/2014

100 %

Rp613.998.000

01/12/2013

100 %

Rp300.000.000

03/08/2013

100 %

Rp250.000.000

13/09/2013

100 %

Rp425.000.000

16/07/2012

100%

Terima

07 Juli 2015

2014
Pengolahan Peta/Citra &
Identifikasi Lapangan untuk
pekerjaan Penyusunan
13.

Rencana Detail Tata Ruang

(RDTR) dan Peraturan Zonasi

Kec. Sabak
Auh

Dinas Cipta Karya

dan Tata Ruang
Kabupaten Siak

Kawasan Perkotaan Sabak

01/SUBKONDCD/CKTRSIAK/VI/2014
16/06/2014

Auh
2013
Penyusunan Data Spasial
14.

Sawah Kabupaten Rokan

Hilir (Subkon - PT. Nursec)

Dinas Tanaman

602.4685/Kont-

Kabupaten

Pangan dan

PLA/SUBKON-

Rokan Hilir

Hortikultura Prov.

NURSEC/VII/2013

Riau

05 Juli 2013

Pengukuran Topografi untuk

15.

Pekerjaan Perencanaan

Pekanbaru

Dinas Pekerjaan

Higway Jalan Pekanbaru -

Kampar

Umum Prov. Riau

Danau Bingkuang
16.

Pengukuran Topografi untuk

Kota

DED Drainase Kota Tahap II

Pekanbaru

620/SUBKONYK/P2TJJ/BM/208/2013
05/06/2013

Dinas Pekerjaan

03/SUBKON-IMK-

Umum Kota

DED.II/VII/2013

Pekanbaru

17/07/2013

2012
17.

Pengukuran Topografi 5.00

Ha untuk Pekerjaan Jasa

Provinsi Riau

Dinas Tanaman
Pangan dan

602.1875/SUBKONNSE-PLA/IV/2012
16 April 2012

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

No

18.

Nama Paket Pekerjaan

Lokasi

Nama

Konsultasi SID Cetak Sawah

Hortikultura Prov.

5.00 Ha

Riau

Pengukuran Topografi untuk

Kota

DED Drainase Kota Tahap I

Pekanbaru

Dinas Pekerjaan
Umum Kota
Pekanbaru

Alamat
Telepon

Kontrak
Nomor / Tanggal

Tanggal Selesai Menurut

BA Serah

Nilai (Rp)

Kontrak

Rp170.000.000

29/11/2012

100%

Rp963.600.000

12/11/2011

100 %

Rp358.325.000

14/08/2011

100 %

Rp941.600.000

12/11/2010

100 %

Rp180.200.000

14/09/2010

100 %

Terima

01.h/DPU-CK/KONSLPSE/SUBKONGWS/X/2012
01 Oktober 2012

2011
Pembuatan Peta Foto dan
Peta Garis untuk Pekerjaan
19.

Studi Penyusunan Master

Plan Drainase Kota

Kota
Pekanbaru

Dinas Pekerjaan

610/SDA/SUBKON-

Umum Kota

JPU/02.01/IV/2011

Pekanbaru

18 April 2011

Pekanbaru (Tahap II)

Pembuatan Peta Foto dan
20.

Peta Garis untuk Pekerjaan

Kabupaten

Dinas Pekerjaan

610/SDA/SUBKON-

Studi Kondisi Eksisting

Kuantan

Umum Bidang SDA

DEK/02.01/IV/2011

Catchment Area Daerah

Singingi

Prov. Riau

17/05/2011

Dinas Pekerjaan

610/SDA/SUBKON-

Umum Kota

JPU/55/2010

Pekanbaru

16/07/2010

Dinas Pekerjaan

610/SDA/SUBKON-

Umum Bidang SDA

DEK/57/2010

Prov. Riau

17/07/2010

Irigasi di Provinsi Riau

2010
Pembuatan Peta Foto dan
Peta Garis untuk Pekerjaan
21.

Studi Penyusunan Master

Plan Drainase Kota

Kota
Pekanbaru

Pekanbaru (Tahap I)
Pengukuran dan Pembuatan
22.

Peta Topografi untuk

Pekerjaan Studi Identifikasi

Kabupaten
Kampar

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

No

Nama Paket Pekerjaan

dan Pemetaan Daerah Irigasi
Eksisting Se-Provinsi Riau
Tahap II

Lokasi

Nama

Alamat
Telepon

Kontrak
Nomor / Tanggal

Tanggal Selesai Menurut

Nilai (Rp)

Kontrak

BA Serah
Terima

K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No.
1

Bidang
Pekerjaan
2

Sub
Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Pemberian
Tugas/Pengguna
Jasa
Nama Alamat/Telp
5

Kontrak *)

Progres Terakhir

No./Tgl

Nilai

Kontrak

Prestasi

10

-NIHIL-

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Pekanbaru, 09 Januari 2017

Yang membuat pernyataan
PT. Abata Rencana Karyanusa

RAHMATDILLAH, ST
Direktur