DAFTAR ISI

Nama Perusahaan

Lengkap

Belum
Alamat
No. Telp./Fax.

URAIAN DOKUMEN

1 Surat Pernyataan Minta

2 Akta Pendirian Perusahaan dan atau Akta Perubahan

3 Keterangan Domosili Perusahaan

4 Formulir isian Penilaian Kualifikasi

5 Surat Ijin Usaha Perdangan (SIUP/SIUJK) Bidang Usaha dan Sub Bidang Usaha sesuai
Akta Pendirian dan Perubahannya

6 Copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )

7 Copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak ( PKP )

8 Copy Laporan Keuangan terakhir untuk Golongan M & B harus diaudit oleh Akuntan Publik

9 Referensi Bank ( Asli ) dari Bank Umum / Bank Asing yang mempunyai cabang di Indonesia

Copy Bukti Laporan Pembayaran Pajak F.1771 (pajak tahunan), Pasal 21/Pasal 23 dan atau
10 PPN Masa ( 3 bulan terakhir tahun berjalan )

11 Daftar Pengalaman Pekerjaan yang sedang berjalan ( bila ada )

12 Daftar Pengalaman Pekerjaan tahun terakhir untuk perusahaan yang berumur lebih dari 5
tahun

13 Bukti Pendirian anak Perusahaan dan/atau Afiliasi Perusahaan bila ada

14 Bukti/Pernyataan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan

sedang dihentikan dan atau sedang menjalankan sangsi

15 Bukti/Pernyataan tidak masuk daftar hitam di lingkungan PT. Indonesia Power dan PT.
(PLN) Persero

16 Surat Pernyataan Direksi Perusahaan

Banjarnegara, September 2014

Penerima, Pimpinan Perusahaan

Sekretaris Tim

Mukimin ARIF KHAELANI, ST

Nomor : 176/NSD/IV/2005 Banjarnegara, September 2014
Lampiran :

Kepada Yth.
PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN BANYUMAS TAHUN ANGGARAN 2005
DI -
PURWOKERTO

Perihal : Penyerahan Berkas Kualifikasi Pengadaan Jasa Pemborongan / Konstruksi dan

Pengadaan Barang / Jasa Lainnya Pekerjaan Jalan dan Jembatan Propinsi Jawa Tengah
Balai Pelaksana Teknis Bina Marga Wilayah Wonosobo Dana APBD Tahun Anggaran
2005
Paket : Pengadaan BAHAN MATERIAL Kabupaten Wonosobo

Setelah membaca iklan pada Harian " SUARA MERDEKA " / Siaran Radio RSPD Wonosobo,
Banjarnegara, Purbalingga / Inetrnet www.jawatengah.go.id (Info Bina Marga) dan Pengumuman
Pelelangan Nomor : 602.105/1 tanggal, 7 Pebruari 2005 dari Panitia tersebut diatas, kami berminat untuk
mengikuti Pelelangan Pengadaan Paket Pekerjaan : Pengadaan BAHAN MATERIAL Kabupaten
Wonosobo dengan menyerahkan berkas kualifikasi sebagaimana Dokumen Kualifikasi terlampir.

Adapun berkas Dokumen Kualifikasi yang kami serahkan sebagai berikut :

KETERANGAN
NO. JENIS KELENGKAPAN TIDAK
ADA
ADA
1. Surat Penyerahan Berkas Pendaftaran
2. Surat Pernyataan minat untuk mengikuti Pengadaan ……..(Formulir I.a)
3. Pakta Integritas (Formulir I.b)
4. Formulir Isian Penilaian Kualifikasi ( Form. I.c )
A. Data Administrasi
B. Ijin Usaha
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
D. Pengurus
E. Data Keuangan
F. Data Personalia
G. Data Peralatan / Perlengkapan
H. Data Pengalaman Perusahaan
I. Data Pekerjaan Yang sedang diaksanakan
J. Modal Kerja ( Dukungan Keuangan )
5. Isian Formulir SKK, SKP dan Kemampuan Dasar ( KD )
6. Surat Pernyataan Kinerja Baik dan tidak masuk Daftar Sanksi dan
daftar Hitam di Suatu Instansi
7. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Tuntutan Apabila Terjadi
Penundaan paket Kegiatan

Demikian Dokumen Kualifikasi kami serahkan, dan atas perhatiannya dicapkan terima kasih.

CV. ASRI

SIDIK SUMARWOTO, ST
Direktur
Pengadaan HOTMIX Kabupaten Banjarnegara

Pengadaan HOTMIX Kabupaten Wonosobo

Pengadaan BAHAN MATERIAL Kabupaten Wonosobo
 Pengadaan Barang / Jasa Pemborongan

Pekerjaan :

PEMBANGUNAN MCK RT 02 RW 05 KELURAHAN KRANDEGAN

KECAMATAN BANJARNEGARA

TAHUN ANGGARAN 2018

 SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN

PEMBANGUNAN MCK RT 02 RW 05 KELURAHAN KRANDEGAN KECAMATAN

BANJARNEGARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIDIK SUMARWOTO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ASRI
dan atas nama
Alamat : JALAN LETNAN KARJONO NO. 51 RT. 05 RW. 09 PARAKANCANGGAH 53412
Telepon/Fax : HP. 085 328 208 560
E mail :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh satuan kerja Unit Layanan Pengadaan ( ULP ) Kabupaten Banjarnegara Tahun
Anggaran 2011, maka dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
Pekerjaan Pembangunan MCK Rt 02 Rw 05 Kelurahan Krandegan Kecamatan Banjarnegara
sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Banjarnegara, Oktober 2018

CV. ASRI

SIDIK SUMARWOTO, ST
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIDIK SUMARWOTO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ASRI
dan atas nama
Alamat : JALAN LETNAN KARJONO NO. 51 RT. 05 RW. 09 PARAKANCANGGAH 53412
Telepon/Fax : 085 328 208 560
E mail : -

dalam rangka pengadaan Kegiatan Pekerjaan Rehabilitasi Sedang / Berat Bangunan Gedung SMPN 2
Mandiraja dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kabupaten Banjarnegara yang bersangkutan dan /
atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-udangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan / atau dilaporkan secara pidana.

Banjarnegara, Oktober 2018

CV. ASRI

SIDIK SUMARWOTO, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIDIK SUMARWOTO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ASRI
dan atas nama

Alamat : Jl. Raya Banyumas KM 15 Kedawung, Susukan

Banjarnegara

Telephone/Fax : HP.085 328 208 560 / Fax : -

Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris SRI
ENDANG SUPRIKHANI,SH No. 192 Tanggal. 23 Agustus 2016
2. Saya bukan pegawai K/L/D/I ;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1 Umum
1 Nama (PT/CV/Firma/Koperasi : CV. ASRI
Perorangan)

2 Status (PT/CV/Firma/Koperasi : x Pusat Cabang

Perorangan)

3 Alamat kantor pusat : JALAN LETNAN KARJONO NO. 51 RT. 05 RW. 09 PARAKANCANGGAH 53412
Banjarnegara
No. Telepon : HP.085 328 208 560
No. Fax : -
E-Mail :

4 Alamat kantor cabang : -

-
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Izin Usaha

1. No. IUJK : 1.3304.2.00159.002847 Tanggal : 13 Mei 2016

2. Masa berlaku izin usaha : s/d 13 mei 2016

3. Instansi pemberi izin usaha : Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Banjarnegara

C. Izin Lainnya ( apabila dipersyaratkan )

1. No. SBU :
Klasifikasi Bidang Gedung : 0-3304-06-002-1-11-002847
Klasifikasi Bidang Sipil : 0-3304-07-002-1-11-002847
2. Masa berlaku izin : 21 Desember 2017
3. Instansi pemberi izin : LPJKN

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koprasi

a. Nomor Akta : 01

b. Tanggal : 1 Desember 1987

c. Nama Notaris : Jusuf Indra Tjahja, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 192

b. Tanggal : 23 Agustus 2016

c. Nama Notaris : SRI ENDANG SUPRIKHANI,SH

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1 SIDIK SUMARWOTO, ST 33.0401.130976.0001 Direktur

2 TRI WANITANINGSIH 33.0405.140683.0003 Komanditer

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) /Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

1 SIDIK SUMARWOTO, ST 33.0401.130976.0001 80%

2 TRI WANITANINGSIH 33.0405.140683.0003 20%

 2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.459.611.8.529.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir :
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan -
terakhir )
1) PPh Pasal 21 : Tanggal
Tanggal
Tanggal

2) PPh Pasal 23 : - Tanggal :

- Tanggal
- Tanggal

3) PPh Pasal 25/Pasal 29 : Tanggal

Tanggal
Tanggal

4) PPN : Tanggal
Tanggal
Tanggal
d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai
pengganti huruf b dan c )

G. Data Personalia ( Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Jabatan Tahun
Tingkat Pengalaman Profesi /
No. Nama Tgl/Bln/Thn lahir dalam Sertifikasi
Pendidikan Kerja (tahun) Keahlian
"Kegiatan" / Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8
1 SIDIK SUMARWOTO, ST 13 Februari 1977 Sarjana Direktur 10 Tahun - 2002
2 TRI WANITANINGSIH 15 November 1977 SMA Komanditer 10 Tahun - 1996
3 BUNTARAN PREMADI 25 januari 1978 Sarjana Administrasi 6 Tahun Administrasi 2003
4 DAMAR DANANGJAYA 16 Februari 1978 Sarjana Pelaksana 6 Tahun Sipil 2002
5 - - -
6 - - - -

H. Data Fasilitass/Peralatan/Perlengkapan
Kapasitas atau
Jenis Peralatan/ Kondisi Baik/ Lokasi Bukti
No. Jumlah output pada Merk dan tipe Tahun pembuatan
Perlengkapan Rusak Sekarang Kepemilikan
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Fasilitas
1 Direksikeet 1 Unit - - 2005 Baik Bj. Negara Sewa
B Peralatan
1 Dump Truck 1 Bh 3,5 Ton Toyota Rino 2014 Baik Bj. Negara Sewa
2 Truck Bak 1 Bh 3,5 Ton Mitsubishi FE 349 2012 Baik Bj. Negara Sewa
3 Pick Up 1 Bh 1,5 Ton Panther 2.5 1997 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
4 Beton Molen 2 Bh 350 Lt Hercules 2005 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
5 Beton Molen 1 Bh 350 Lt Gold Star 2002 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
6 Pompa Air 1 Bh 1 Lt / dt Kubota 2003 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
7 Concrete Vibrator 1 Bh - Honda 2012 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
8 Peralatan Kantor 1 Set - Olimpic 2014 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
9 Peralatan Tukang 5 Set - Bosch 2013 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
10 Computer 1 Set Cor i3 Intel / Seagate 2013 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Bidang/Sub Pemberi tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal selesai menurut

No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang
Nama Alamat / Telepon Nomor / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Bidang/Sub Pemberi tugas / Pengguna Jasa Kontrak *) Progres terakhir

No. Bidang Pekerjaan Lokasi
Bidang Nama Alamat / Telepon Nomor / Tanggal Nilai Tanggal Prestasi kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- - - - - - - - - -

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Banjarnegara, Oktober 2018

CV. ASRI

SIDIK SUMARWOTO, ST
Direktur
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Bidang/Sub Pemberi tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal selesai menurut

No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang
Nama Alamat / Telepon Nomor / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pembangunan Talud/Senderan Jalan Purwareja Pejabat Pembuat Jl. DI. Panjaitan No.13 A.175/PK.BKP/2011 Rp 108,000,000.00 22 Agustus 2011 20 Agustus 2011
Sipendem Desa Klampok, Klampok Komitmen Banjarnegara 24 Mei 2011
Kec.Purwareja Klampok Pembangunan
Talud/Senderan
Sipendem Desa
Klampok, Kec. Purwareja
Klampok

2 Pembangunan Pondasi Pengaman Jalan Purwareja Jl. DI. Panjaitan No.8 A.243/PK.BKP/2011 Rp 199,000,000.00 17 Desember 2011 15 Desember 2011
Badan Jalan Balong Desa Sirkandi Klampok Pejabat Pembuat
Kec. Purwareja Klampok Komitmen Banjarnegara 11 Nopember 2011
Pembangunan Badan
Jalan Balong Desa
Sirkandi, Kec. Purwareja
Klampok

3 Pembangunan Pondasi Pengaman Jalan Rakit Pejabat Pembuat Jl. DI. Panjaitan No.8 B. 386/PK.BKP/2011 Rp 149,440,000.00 17 Desember 2011 17 Desember 2011
Badan Jalan Desa Tanjunganom, Komitmen
Kec. Rakit Pembangunan Pondasi Banjarnegara 11 Nopember 2011
Pengaman Badan Jalan
Desa Tanjunganom,
Kec. Rakit

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Bidang/Sub Pemberi tugas / Pengguna Jasa Kontrak *) Progres terakhir

No. Bidang Pekerjaan Lokasi
Bidang Nama Alamat / Telepon Nomor / Tanggal Nilai Tanggal Prestasi kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL

K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : ...................................................
Tanggal : ...................................................
Nama Bank : ...................................................
Nilai : ...................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa
data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banjarnegara, 2 Mei 2016

CV. ASRI

SIDIK SUMARWOTO, ST
Direktur
Nihil
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun

Bidang/Sub Pemberi tugas / Pengguna Jasa Kontrak

No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang
Nama Alamat / Telepon Nomor / Tanggal Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pengadaan Kambing Program Peternakan Banjarnegara Yayasan Al Istiqomah Jl Raya Susukan 014/YYS AI/VIII/2012 Rp 100,000,000.00
Bansos Pemberdayaan dan Banjarnegara Kedawung RT 04 RW 14 Agustus 2012
Pengembangan Usaha Agribisnis 04 Susukan
Kementerian Pertanian Banjarnegara

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Bidang/Sub Pemberi tugas / Pengguna Jasa Kontrak *)

No. Bidang Pekerjaan Lokasi
Bidang Nama Alamat / Telepon Nomor / Tanggal Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8

NIHIL
K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : ...................................................
Tanggal : ...................................................
Nama Bank : ...................................................
Nilai : ...................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditem
data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakil
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelapora
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banjarnegara, 21 Mei 2
CV. ASRI

SIDIK SUMARWOTO,
Direktur
n dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Tanggal selesai menurut

Kontrak BA Serah Terima

9 10

14 Agustus 2012 14 Oktober 2012

Progres terakhir
Tanggal Prestasi kerja (%)
9 10

Jika dikemudian hari, ditemui bahwa

dan usaha yang saya wakili bersedia
erdata, dan / atau pelaporan secara

Banjarnegara, 21 Mei 2012

CV. ASRI

SIDIK SUMARWOTO, ST
Direktur
Nihil
 DAFTAR PERSONIL INTI
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi /
No. Nama Sertifikat / Ijazah
Pendidikan "Kegiatan" Kerja (tahun) Keahlian
1 2 4 5 6 7 8

1 SIDIK SUMARWOTO, ST Sarjana Direktur 10 K3 2002

2 TRI WANITANINGSIH SMA Komanditer 10 Pelaksana 1996
3 BUNTARAN PREMADI Sarjana Administrasi 6 Administrasi 2003
4 DAMAR DANANGJAYA Sarjana Pelaksana 6 Sipil 2002
5 - -
6 - -

Banjarnegara, Oktober 2018

CV. ASRI

SIDIK SUMARWOTO, ST
Direktur
 STRUKTUR ORGANISASI

Direktur
SIDIK SUMARWOTO, ST

Administrasi
DAMAR DANANGJAYA

Komanditer
TRI WANITANINGSIH

Pekerja Pekerja

Banjarnegara, Oktober 2018

CV. ASRI
Banjarnegara

SIDIK SUMARWOTO, ST
Direktur
 DAFTAR PERALATAN PEKERJAAN

Jenis Peralatan/ Kapasitas atau Tahun Kondisi Baik/ Lokasi Bukti

No. Jumlah Merk dan tipe
Perlengkapan output pada saat ini pembuatan Rusak Sekarang Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Fasilitas
1 Direksikeet 1 Unit
B Peralatan
1 Dump Truck 1 Bh 3.5 Ton Toyota Rino 2005 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
2 Peralatan Kantor 1 Set - Sakai - Baik Bj. Negara Milik Sendiri
3 Beton Molen 3 BH 350 lt Golden Tiger - Baik Bj. Negara Milik Sendiri
4 Pompa Air 1 Bh 1 Lt / dt Kubota & Honda 2014 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
5 Concrete Vibrator 1 Bh - Mikasa 2000 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
6 Peralatan Las 1 Set - Yanmar 2016 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
7 Peralatan Tukang 5 Set - Komatzu PC 200 - Baik Bj. Negara Milik Sendiri
8 Rol meter 1 Bh 50 M Baik Bj. Negara Milik Sendiri

Banjarnegara, Oktober 2018

CV. ASRI

SIDIK SUMARWOTO, ST
Direktur
 SURAT KETERANGAN DUKUNGAN PERALATAN
No. 21 / WK / V / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indra Irawan
Jabatan : Direktur CV.Wira Karya
Alamat : Jl. Let. Jend. S. Parman No. 24 Banjarnegara

Dengan ini memberikan dukungan peralatan kepada :

Nama Perusahaan : CV. Bukit Serayu
Alamat : Jl. Raya Banyumas KM 15 Kedawung, Susukan, Banjarnegara
Untuk Kegiatan : Proyek - Proyek APBD Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2012
Dengan peralatan yang kami dukung sebagai berikut :

No Jenis Alat Jumlah Merk/Kap Kondisi Lokasi Sekarang

1 Direksi Keet 1 Unit - Baik Banjarnegara
2 Dump Truck 2 Unit Mitsubishi 125 PS Baik Banjarnegara

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenar - benarnya untuk bisa digunakan
sebagai mana mestinya.

Banjarnegara, 21 Mei 2012

Hormat Kami,
CV. WIRA KARYA

Indra Irawan
Direktur
G. Data Peralatan/Perlengkapan (Prinsipnya hanya untuk Jasa Pemborongan)

Kapasitas Kondisi
Jenis Peralatan/ Tahun Lokasi Bukti
No. Jumlah atau output Merk dan tipe Baik/
Perlengkapan pembuatan Sekarang Kepemilikan
pada saat ini Rusak

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 1 Bh 3.5 Ton Toyota / Dyna Rino 1995 Baik Bj. Negara Sewa
2 Truck Bak 1 Bh 3.5 Ton Mitsubishi FE349 2004 Baik Bj. Negara Sewa
3 Peralatan Kantor 1 Set - - Baik Bj. Negara Milik Sendiri
4 Beton Molen 2 Bh 350 lt Hercules - Baik Bj. Negara Milik Sendiri
5 Beton Molen 1 Bh 350 lt Gold Star - Baik Bj. Negara Milik Sendiri
6 Pompa Air 1 Bh 1 Lt / dt Kubota 1994 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
7 Concrete Vibrator 1 Bh - Honda 1989 Baik Bj. Negara Milik Sendiri
8 Peralatan Tukang 5 Set - - - Baik Bj. Negara Milik Sendiri

Catatan : Banjarnegara, Oktober 2018

Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti
surat kepemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan

#REF!
#REF!
DATA PENGELAMAN KERJA
DATA PERSONALIA
LAMPIRAN KUALIFIAKSI
KERJA
IAKSI