FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG/ JASA

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : WAHYU ARDIYANTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : TILENG, KEPEK, SAPTOSARI.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak,
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L.D/I
3. Saya tidak sedang menjalani saksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan.
6. Data-data saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama : WAHYU ARDIYANTA
2. Pekerjaan : WIRASWASTA
3. Alamat Rumah : TILENG, KEPEK, SAPTOSARI
Nomor Telepon : ..
4. Alamat Kantor/ Usaha : Tileng 004/003 Kepek Saptosari.
NomorTelepon : 081227962456
Nomor Fax. : ..
5. No. Identitas (KTP/ SIM) : 3403152304900003

B. Surat Ijin Usaha/ melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Ijin Usaha : 012/12-03/PK/II/2016. B

2. Masa berlaku ijin usaha : 5 (Lima) Tahun (3/2/2016-3/2/2021)
3. Instansi pemberi ijin usaha : PEMDA GUNUNGKIDUL

Persero Comanditer
CV. KARYA PUTRA MANUNGGAL

(WAHYU ARDIYANTA)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : WAHYU ARDIYANTA

No. Identitas (KTP/ SIM) : 3403152304900003

Jabatan : Persero Comanditer

Bertindak Untuk : Penyedia Barang/ Jasa
Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan pengadaan Bahan Material/ Jasa untuk kegiatan
Pembangunan Gedung Lembaga Desa Kepek, Saptosari Tahun Anggaran 2016 pada Pemerintah
Desa Kepek Kecamatan Saptosari dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. Akan melaporkan pada Inspektorat Daerah Kabupaten Gunungkidul dan/ atau Instansi
yang berwenang apabila mengetahui ada KKN di dalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparat, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrative, menerima sanksi tercantum dalam daftar hitam, digugat
secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.

Saptosari, 8 Maret 2016

Persero Comanditer CV. Karya Putra
Manunggal
Materai
6000
(WAHYU ARDIYANTA)