Nomor : 01/CV-KUM /VIII/2005

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Mengikuti Tender/Pelangan
TA.2005.

Kepada Yth,
PT. TownHouse Company
Di,Jakarta

Dengan hormat,

Sehubungan akan diadakannya Pelelangan / Seleksi Proyek Pembangunan

Rumah 2 lantai Type 105 area Depok maka kami dari Pimpinan
Perusahaan PT. SEJAHTERA COMPANY mengajukan permohonan
kepada Bapak kirannya Perusahaan kami dapat diikut sertakan pada
pelelangan tersebut.
Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak kami lampirkan :

1. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha ( SBU )

2. Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Pengadaan Barang/Jasa
3. Fakta Integritas.

Demikian Surat permohonan kami atas bantunnya kami ucapkan terima

kasih.

Jakarta, 3 Agustus 2020

PT.SEJAHTERA COMPANY

ADI PUTRA ANDANNI

Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA
PEK.PEMBANGUNAN RUMAH TYPE 105 AREA DEPOK

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ADI PUTRA ANDANNI
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama : PT. SEJAHTERA COMPANY
Alamat : Villa Mula Sakti Blok 0.1 No.31 Bekasi Utara
Telepon : (021) 8897228 / 88972288

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang

akan dilaksanakan oleh PT. Townhouse Company. Maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti Proses Pengadaan Paket Pekerjaan
Pembangunan Perumahan Type 105 Area Depok. Demikian pernyataan
ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta, 14 Juli 2020

PT. SEJAHTERA COMPANY

ADI PUTRA ANDANNI

Direktur
 FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,dalam rangka Pengadaan Proyek Pembangunan
Rehabilitasi Puskesmas Pomalaa Kec.Pomalaa Kab.Kolaka TA.2005 pada
proyek/Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kab.Kolaka , dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak Melakukan Praktek KKN.

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses Pengadaan ini,berjanji akan melaksanakan tugas secara
bersih,transparan,dan professional dalam arti akan mengalakkan segala kepampuan
dan sumber daya sacara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran,pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral,sanksi Administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Jakarta, 3 Agustus 2020

1. Pengguna Barang / Jasa : Dr. Alexander Kolarov (………………….)

2. Panitia/Pejabat Pengadaan :

1. AMIR SYAH MAHMUD,SKM (……………………………)

2. ABD. RAUF (……………………………)

3. JONI GERY,SKM,M.Kes (……………………………)

4. T AM B I,S.Sos (……………………………)

5. RAHIM INDIRA (……………………………)

6. A B J U D (…………………….……..)

7. ABD. KADIR (…………………..……….)

3. Penyedia Barang / Jasa : PT.SEJAHTERA COMPANY (…………………..)