PT.

NIPA KARYA PERSADA

Jl. Totobo lorong PLN Desa Pelambua Kec. Pomalaa Kab. Kolaka-
Sulawesi Tenggara 93562
Telp/Fax : (0405)2310515 Email : wahyunika @yahoo.com

Nomor : /NKP/V/ 2015 Pomalaa, 04 MEI 2015

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan pembuatan ID Card baru

Kepada Yth,
Mechanical Maintenance Manager
PT. Antam (Persero) Tbk. UBPN Sultra
DI-
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini kami mohon kepada bapak kiranya dapat dibuatkan Nota Dinas
pembuatan ID Card baru untuk tenaga kerja outsourcing satker Mechanical Maintenance
dengan nomor surat pelaksanaan Amandemen pertama kontrak; 618/S923/SPK/2014 berlaku
dari tanggal 01 Maret s/d 31 Desember 2015 untuk keperluan operasional pada area luar dan
dalam Pabrik PT. Antam (Persero) Tbk, UBPN Sultra.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PT. NIPA KARYA PERSADA

Drs Wahyuddin Alie

Direktur
 PT. NIPA KARYA PERSADA
Jl. Totobo lorong PLN Desa Pelambua Kec. Pomalaa Kab. Kolaka-
Sulawesi Tenggara 93562
Telp/Fax : (0405)2310515 Email : wahyunika @yahoo.com

Nomor : 024/NKP/II/2014 Pomalaa 24 Februari

2014
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Penunjukan PJO

Kepada Yth;
Outsource Controlling Manager
PT. Aneka Tambang (Persero) Tbk.
Southeast Sulawesi Nickel Mining
Business Unit
Di –
Pomalaa

Bersama ini kami mengajukan permohonan Penerbitan Surat Penunjukan PJO (Penanggung
Jawab Operasional), untuk Perusahaan kami sebagai persyaratan yang tertuang dalam kepmen
ESDM No.
555,K tahun 1995, maka perusahaan kami mengajukan :

Nama : Drs. WAHYUDDIN ALIE

Nomor Register : 11180 / 37.04 / DBT / 2009

Sebagai Penanggung Jawab Operasional (PJO) PT. NIPA KARYA PERSADA yang menjadi Mitra
Kerja pada PT. Antam (Persero) Tbk, Southeast Sulawesi Nickel Mining Business Unit.

Demikian permohonan ini kami ajukan. Terima Kasih.

Pomalaa, 24 Februari 2014

PT. NIPA KARYA PERSADA

Drs Wahyuddin Alie

Direktur
 PT. NIPA KARYA PERSADA
Jl. Totobo lorong PLN Desa Pelambua Kec. Pomalaa Kab. Kolaka-
Sulawesi Tenggara 93562
Telp/Fax : (0405)2310515 Email : wahyunika @yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
No : 015/NKP/XII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Wahyuddin Alie

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas nama : PT. NIPA KARYA PERSADA
Alamat : Jl. Totobo Lorong PLN Pelambua Kec. Pomalaa
Telp / Fax : (0405)2310515

Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan SKT Nomor

15/NKP/XII/2014 Tanggal 17 November 2014 adalah benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan usaha jasa pertambangan non inti akan tunduk pada
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam SKT dan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3. Apabila menggunakan Perusahaan Jasa Pertambangan Lain dalam rangka kemitraan, akan
mengutamakan Perusahaan Jasa Pertambangan Lokal dan / atau Perusahaan Jasa
Pertambangan Nasional.
4. Tidak menggunakan SKT ini untuk :
a. Melakukan kerja sama dengan pertambangan ilegal ( Pertambangan Tanpa Izin );
b. Bertindak sebagai pemegang IUP atau IUPK;
c. Menampung, Mengelola dan menjual bahan galian tambang;
d. Menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar direktorat Jenderal Mineral,
Batubara dan Panas Bumi dan Instansi terkait;
e. Kegiatan lain yang tidak sesuai dengan jenis dan bidang usaha jasa lainnya sebagaimana
tercantum dalam SKT yang diberikan.
5. Menyampaikan laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa berlakunya SKT,
meliputi nilai kontrak, masa kontrak, pemberi kontrak, tenaga kerja, peralatan ( masterlist ),
penerimaan negara, penerimaan daerah, pembelanjaan local dan pengembangan masyarakat
/ Comminity Development ( CD ).
6. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang
apabila diminta kejelasan maupun pertanggung jawaban atas pernyataan ini.
Apabila selama dalam pemberian SKT kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana
tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

PT. NIPA KARYA PERSADA

Drs. Wahyuddin Alie

Direktur
 PT. NIPA KARYA PERSADA
Jl. Totobo lorong PLN Desa Pelambua Kec. Pomalaa Kab. Kolaka-
Sulawesi Tenggara 93562
Telp/Fax : (0405)2310515 Email : wahyunika @yahoo.com

B. JENIS DAN BIDANG USA SURAT KETERANGAN TERDAFTAR YANG DIMOHON

( Mengacu ketentuan dalam pasal 4 )

C. DAFTAR TENAGA AHLI

KTP
latar Keahlian
IMT Ijasah CV SP Asal
No Nama belakang ( Sertipikat
A *) *) *) Negara
pendidikan )
*)
Rusdin S1 S1 indonesia
1 najamuddi
n
2
3
4
dst

D. PERALATAN ( TERLAMPIR )

Daftar peralatan yang digunakan perusahaan sesuai dengan jenis dan bidang
Usaha Jasa Pertambangan yang dimohon, meliputi :

1. Jenis : Komputer
2. Jumlah : 2 Unit
3. Kondisi : Baik
4. Status Kepemilikan : Pribadi
5. Lokasi Keberadaan Alat: Pomalaa

E . keuangan / finansial

1 . Investasi untuk jasa pertambangan (Rp)

a. Aset bergerak :
b. Aset tidak bergerak :
Jumlah :

2. Nilai kontrak pekerjaan jasa pertambangan dengan pemegang IUP atau IUPK :

No Nama Perusahaan Pekerjaan Nilai kontrak

(USS/Rp)
1 PT. ANTAM TBK. UBPN ULTRA -
 PT. NIPA KARYA PERSADA
Jl. Totobo lorong PLN Desa Pelambua Kec. Pomalaa Kab. Kolaka-
Sulawesi Tenggara 93562
Telp/Fax : (0405)2310515 Email : wahyunika @yahoo.com

3. Kemitraan :

No Nama Perizinan Pekerjaan Nilai Kontrak

perusahaan
1 PT. ANTAM TBK.
UBPN ULTRA

4. Saham

Pemegang Jumlah saham

No (Rp) (%)
saham ( lembar )
1 Rp. 1.000.000.000 100%

5 . Laporan Keuangan ( Neraca, Laba rugi dan kas ) (terlampir)

F. DATA PENDUKUNG ( terlampir ) :

1. Surat pernyataan pihak perusahaan (bermaterai dan ditanda tangani Direktur utama) :
2. Surat keterangan bank :
3. Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang
dimohon :

Jenis dan bidang usaha Perusahaan Waktu

No
jasa Pertambangan pemberi kerja (SKT) (tahun)
1 Jasa Pengadaan Barang PT. ANTAM TBK. 3 (tiga)
UBPN SULTRA Tahun

Catatan
1. Berkas pemohon dibuat dalam rangkap 2 (dua)
2. Hanya pemohonan yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut.