Kp. Ciwantani No.6 Rt.005 Rw.

017
Desa Cilame Kec. Ngamprah Kab. Bandung Barat

No : 036/AMKA–LTM/KSO/X/2019 Ngamprah, 15 Oktober 2019

Lamp : -

Kepada Yth :
Manajemen Puskesmas Ngamprah
Di Tempat

Perihal : Permohonan Kerja Sama Rujukan Sakit

Dengan hormat,
Sehubungan dengan berlangsungnya Proyek GEDUNG DPRD KABUPATEN BANDUNG BARAT, selama
proyek masih berlangsung, maka kami selaku kontraktor,

Nama Perusahaan : AMKA – LTM, KSO

Alamat Kantor Proyek : Gedung DPRD Kabupaten Bandung Barat. Kp. Cijamil, Rt : 001/014,
Desa Cilame, Kec Ngamprah. Kabupaten Bandung Barat.
Waktu Pelaksanan : 06 Agustus 2019 s/d 29 Desember 2020.
Petugas HSSE Proyek : Maulana Barkah
No HP : 0822-6949-4208
Petugas Adminitrasi : M. Adnan Zulkarnain
No HP : 0812-9626-6866

Demi kelancaran pelaksanaan pekerjaan proyek tersebut maka bersama ini kami mengajukan permohonan
kerjasama dengan pihak Manajemen Rumah Sakit sebagai rumah sakit rujukan, apabila terjadi kecelakaan
selama pelaksaan proyek.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
AMARTA – LTM, KSO

Angga Santoso
Deputi PM

Cc : - Arsip