PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

Jl. Panji No. 100 Telp (0341) 395041 Fax (0341) 395024
Email: rsud-kanjuruhan@malangkab .go.id Website: http://rsud–kanjuruhan@malangkab.go.id

Kepanjen, Oktober 2018

Nomor : / /35.07.208.103/ 2018 Yth. Sdr. Kepala Dinas Energi dan

Lampiran : - Sumber Daya Mineral
Perihal : Permohonan Penerbitan Sertifikasi Propinsi Jawa Timur
Laik Operasi. di
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. MARHENDRAJAYA, MM, Sp.KG
Jabatan : Direktur RSUD Kanjruruhan Kabupaten Malang
Alamat : Jl. Panji no. 100 Kepanjen - Malang

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat dilakukan pengujian

instalasi pembangkit dalam rangka penerbitan Sertifikasi Laik Operasi (SLO)
untuk :
Jenis instalasi : Pembangkit Listrik Tenaga Diesel ( PLTD )
Pemilik : Direktur RSUD Kanjruruhan Kabupaten Malang
Alamat : Jl. Panji no. 100 Kepanjen – Malang
Lokasi : Jl. Panji no. 100 Kepanjen – Malang
Penggunaan : Kepentingan RSUD Kanjuruhan
Ijin Operasi (IO) : P2T/1/03.23/01/I/2015 tanggal 9 Januari 2015
DATA ENGINE
DATA MESIN Mesin No. 1
Jenis ( Air, Diesel, Uap ) Diesel
Merk / Type Caterpilar / C32
Tahun Pembuatan 2013
No. Serie CAT 00C32JJAZ01168
Daya ( Kw ) 800 Kw
Speed ( Rpm ) 1500

Dengan berbagai pertimbangan kami telah menunjuk PT. Andalan Mutu Energi
sebagai Lembaga Inspeksi Teknik untuk melaksanakan pemeriksaan dan
pengujian pada instalasi pembangkit listrik tersebut.
 Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG

drg. MARHENDRAJAYA, MM, Sp.KG

Pembina Tingkat I
NIP. 196612041992031004
Tembusan :
1. PT. Andalan Mutu Energi
2. Arsip.