PT. ANSAF INTI RESOURCES 
FORM INDUKSI KARYAWAN 

Penerima Induksi : 
 
Nama     : 
NIK    : 
Jabatan    : 
Divisi/Dept  : 
Jenis Induksi**  : Karyawan Baru               Karyawan      
 
      
      Siswa Magang           Subkontraktor      

NO  Jenis Induksi  Uraian  Nama Pemberi Checklist Hari/Tanggal  Paraf

Materi Induksi 
1  HRDGA  1.1 Profil Perusahaan(visi,Misi)
    1.2 Struktur organisasi 
    1.3 Peraturan Perusahaan 
   
1.4 Tata tertib, sanksi dan Disiplin 
   
    1.5 Penjelasan Jamsostek 
    (JPK,JKK,dan JHT) 
    1.6 ……………………………….. 
    1.7 ……………………………….. 
    1.8 ……………………………….. 
    1.9 ……………………………….. 
   
1.10 ……………………………….. 
   
    ***(coret yg tidak perlu) 
     
2  SHE  2.1 Kebijakan K3LH PT ANSAF 
    2.2 Identifikasi bahaya 
    2.3 Penjelasan mengenai peraturan 
    Perundangan K3L & Prosedur K3l 
   
2.4 Jenis api dan alat pemadam api 
   
    2.5 Penjelasantentang Peraturan lalu 
    lintas tambang Tanggung jawab 
    masing‐masing 
    karyawan/subkontraktor/tamu 
    terhadap safety. 
   
2.6 Jenis dan penggunaan alat 
   
    pelindung diri pribadi (APD) 
    2.7 Kasus darurat dan evakuasi 
    2.8 Kecelakaan dan pelaoran 
    keelakaan kerja 
    2.9 Penjelasan mengenai daerah‐
    daerah terbatas / beresiko tinggi 
   
2.10 Fatique Manajemen 
   
    2.11……………………………. 
    2.12……………………………. 
    2.13…………………………….. 
            **(coret yg tidak perlu) 
     
3  TC/Dept.Terkait  3.1……………………………………………… 
 
3.2……………………………………………… 
 
  3.3……………………………………………… 
  3.4……………………………………………… 
  3.5………………………………………………. 

 
……………………,………...............2021 
 
 
 
 
………………………………..                 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,              …………………………………………                      ……………………………………….. 
Penerima InduksI                                       HRD‐GA                                                 SHE                                                              TC 
PT. ANSAF INTI RESOURCES 
Site BME  SUM‐SEL