Baru

New

FORMULIR DATA PEMASOK / KONTRAKTOR Pe-muktahiran

Update
VENDOR / CONTRACTOR DATA FORM
Nama Pemasok/Kontraktor (Pribadi/Badan Usaha) * Penanggung Jawab
Vendor's / Contractor's Name (Personal / Corporate)* Authorized Person

* Coret yang tidak perlu / Cross unnecessary word

Jabatan Penanggung
Pemilik Telp / Telp. Seluler
Jawab
Owner Authorized Person 's Position Phone / Cellphone

No. Identitas (KTP) Penanggung Jawab berlaku s/d (tgl/bln/thn)

PIC / Salesman
Authorized Person's Identity No expiry date (dd/mm/yy)

Telepon / HP

Alamat Korespondensi
Correspondence Address

Kode Pos
Postal
Code

Telepon Kantor Faksimili Alamat Email

Office Phone Fax Email Address

Jenis Usaha Referensi kerja (jika ada) / Work Reference (if any) :
Line of Business
Data aset Pengalaman Kerja Laporan Keuangan
Asset Data Work Experience Financial Statement

Disi hanya oleh Pemasok / Kontraktor dalam negeri

Fill only by Local Vendor / Contractor
No. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) berlaku s/d (tgl/bln/thn) No. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) berlaku s/d (tgl/bln/thn)
Business License Number expiry date (dd/mm/yy) Company Registration Number expiry date (dd/mm/yy)

No. Surat Ijin Tempat Usaha / Surat Domisili berlaku s/d (tgl/bln/thn) Anggaran Dasar (dari awal s/d perubahan terakhir)
Trade Location Permit / Letter of Domicile expiry date (dd/mm/yy) Article of Association (from the beginning to the last ammendment)

Lembaran Negara Ijin Usaha Khusus

State Gazette Special Business License

Pengesahan dari Instansi berwenang / Endorsement from Official Agencies :

dari Departemen Kehakiman RI dari Pengadilan Negeri setempat dari Kanwil Koperasi setempat
PT : CV : Koperasi :
from Minister of Justice From local District Court from local Kanwil Koperasi

Alamat (Sesuai dengan Faktur Pajak)

Address (as in Tax Invoice)

Kode Pos
Postal
Code

Nomor NPWP / Tax Identification Number No. SK pengukuhan PKP / VAT Taxable Enterpreneur Number

Paraf Pemasok / Kontraktor

No. Serial Faktur Pajak / Tax Invoice Serial Number Vendor's / Contractor's Initial

Halaman (Page) : 1 / 3
 Baru
New

FORMULIR DATA PEMASOK / KONTRAKTOR Pe-muktahiran

Update
VENDOR / CONTRACTOR DATA FORM

Disi hanya oleh Pemasok / Kontraktor luar negeri

Fill overseas by Local Vendor / Contractor
Sertifikat Domisili Dikeluarkan oleh Negara Asal berlaku s/d (tgl/bln/thn)
Certificate of Domicile Country of Origin expiry date (dd/mm/yy)

KETERANGAN BANK / BANK DETAILS

APABILA NAMA REKENING BANK YANG DICANTUMKAN BERBEDA DENGAN NAMA PERUSAHAAN / PEMILIK, MAKA BERLAKU PASAL 6.3 SYARAT DAN
KETENTUAN TERLAMPIR / IF THE BANK ACCOUNT NAME IS DIFFERENT FROM THE COMPANY'S / OWNER'S NAME, THEN ARTICLE 6.3 OF THE ATTACHED
TERMS AND CONDITIONS SHALL APPLY.

Nama Bank Nomor Rekening

Bank Name Account Number
Kantor Cabang Atas Nama
Branch Account Name
Kota Mata uang
City Currency

Nama Bank Nomor Rekening

Bank Name Account Number
Kantor Cabang Atas Nama
Branch Account Name
Kota Mata uang
City Currency

Pemasok/Kontraktor dengan ini menjamin dan menyatakan bahwa / Vendor/Contractor duly represents and warrants that :
1. Semua keterangan yang tercantum dalam FORMULIR DATA PEMASOK / KONTRAKTOR ini adalah BENAR dan akan dipertanggung -
jawabkan kebenarannya oleh Pemasok/Kontraktor.
All of the information stated in this VENDOR / CONTRACTOR DATA FORM are CORRECT and VENDOR / CONTRACTOR shall be responsible for its correctness.
2. Semua salinan/copy dokumen yang dilampirkan adalah sesuai dengan dokumen aslinya.
All copy documents are copied and the same as the original documents.
3. Pemasok/Kontraktor setuju untuk mengikuti dan mematuhi semua ketentuan dalam Syarat dan Ketentuan terlampir.
Vendor / Contractor will comply and follow all the attached Terms and Conditions.
4. Formulir Data Pemasok/Kontraktor ini dan Syarat dan Ketentuan terlampir ditandatangani oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan anggaran dasar Pemasok/Kontraktor yang berlaku sampai dengan saat ini.
This VENDOR / CONTRACTOR DATA FORM and attached TERMS & CONDITIONS, are signed by authorized personel in accordance to Vendor's /
Contractor's currently valid Article of Associations.

Tanda tangan Pemasok/Kontraktor dan stempel perusahaan Departemen Pembelian Kepala Departemen Pembelian
Vendor's Authorized Signature & Stamp Company Seal Procurement Department Procurement Dept. Head

(tempelkan
materai disini)

Nama Lengkap / Full Name Nama Jelas / Full Name Nama Jelas / Full Name

Tanggal / Date Tanggal / Date Tanggal / Date

Keterangan / Remarks

Pemasok / Kontraktor berupa BADAN USAHA dalam negeri wajib melampirkan salinan/copy dari dokumen :
● Anggaran Dasar (dari akta pendirian s/d perubahan terakhir) ● NPWP
● Pengesahan/Persetujuan dari Instansi Berwenang / Lembar Negara ● Surat Ijin Tempat Usaha / Surat Keterangan Domisili
● Ijin Usaha Khusus ● Surat Keputusan pengukuhan PKP
● Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) ● KTP Penanggung Jawab / PIC
● Tanda Daftar Perusahaan (TDP) ● Halaman Depan Buku tabungan / Rekening

Pemasok / Kontraktor berupa PERSEORANGAN dalam negeri wajib melampirkan salinan/copy dari dokumen :
Syarat Mandatory : Syarat tambahan jika melakukan sewa / beli property :
● Copy KTP Pemilik (Suami & Isteri), jika nama sekarang tidak sama ● Copy Akta Nikah / Cerai / Kematian / Akta Ahli Waris.

Halaman (Page) : 2 / 3
 Baru
New

FORMULIR DATA PEMASOK / KONTRAKTOR Pe-muktahiran

Update
VENDOR / CONTRACTOR DATA FORM
dengan Nama dalam KTP maka diperlukan Copy Surat Ganti Nama ● Copy Warga Negara RI (jika diminta oleh Notaris).
● Copy KK (Kartu Keluarga). ● Akta Kematian (Catatan Sipil) atau Surat Keterangan Kematian
● Copy NPWP (jika ada, namun mandatory untuk pembelian melebihi Rp 4,800 jt). dari Lurah dan Camat, jika pemiliki Asset sudah meninggal dunia.
● Ijin Usaha Khusus / Lisensi Profei (jika ada), seperti Dokter, konsultan, Pengacara
● Surat Keputusan pengukuhan PKP
● Halaman Depan Buku tabungan / Rekening

Overshore Vendor / Contractor must submit the copy of the following documents :
● Article of Association (Deed of Establishment, amendment to the articles of association upto the latest update)
● Certificate of Domicile
● ID of the Authorized Person

Halaman (Page) : 3 / 3