Nomor Formulir : HSE/F-001

Halaman : 1/2

RISK PROFILE / PROFIL RISIKO

Section / Departemen : Jumlah Personel :
Area/Unit/Proyek : Penanggung Jawab :
Tanggal Penilaian : Tim Review :
Tanggal Review :

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN RISIKO

Penilaian Risiko Risiko Sisa

Kondisi Sumber Bahaya, Pengendalian yang
Potensi Risiko/ Sakit
No. Proses, Produk dan Jasa R,NR,N, Tindakan Bahaya atau Potensi Bahaya dimiliki saat ini (jika Tingkat Risiko
Penyakit
AN,E Kondisi Bahaya ada)
L S RN L S RN

Likelihood Severity RN (Risk Number) = LxS Kondisi

1 - Rare/Sangat Jarang 1 - Insignificant < 5 : Risiko Rendah (Low) R = Rutin
2 - Unlikely / Jarang 2 - Minor 5 - 9 : Risiko Sedang (Moderate) NR = Non-Rutin Dibuat oleh, Diperiksa oleh
3 - Moderate / Sedang 3 - Moderate 10 - 16 : Risiko Tinggi (High) N = Normal
4 - Likely / Mungkin Terjadi 4 - Major > 16 : Risiko Extreme AN = Abnormal
5 - Almost certain / Terjadi 5 - Catastropic E = Emergency

FM.OHS.001-00 Hal: 1/16

 Nomor Formulir : HSE/F-001
Halaman : 2/2

RISK PROFILE / PROFIL RISIKO

Departemen : Jumlah Personel :
Area/Unit/Proyek : Penanggung Jawab :
Tanggal Penilaian : Tim Review :
Tanggal Review :
Penetapan Pengendalian Risiko
Administrasi Rujukan
Penanggung
Peraturan
Proses, Produk Potensi Risiko/ Non Training Jawab Tanggal
No. Risk Kategori Risiko Pengendalian Penggunaan Perundangan dan
dan Jasa Sakit Penyakit Eliminasi Subsitusi (Rambu/ Pelaksanaan Penyelesaian
Rekayasa APD/spill kit Persyaratan
Peringatan Training Pengendalian
Lainnya
dan/atau yang
lainnya)

Dibuat oleh, Diperiksa oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh,

 SUMBER BAHAYA; TINDAKAN DAN KONDISI TIDAK AMAN

1 Mengoperasikan peralatan tanpa wewenang

2 Kegagalan untuk memperingatkan
3 Gagal untuk mengamankan/ mengencangkan
4 Mengoperasikan pada kecepatan yang tidak sesuai
5 Membuat perangkat safety tidak beroperasi
6 Memindahkan/ menghilangkan perangkat safety
7 Menggunakan peralatan yang rusak
8 Menggunakan peralatan atau perlengkapan tidak aman atau dibawah standar
9 Tidak Memakai / Salah Menggunakan APD atau Dibawah Standar
Tindakan

10 Pembebanan / Penyimpanan Tidak Sesuai

11 Posisi / Penempatan Tidak Sesuai
12 Pengangkatan Tidak Sesuai
13 Berada Pada Posisi Yang Salah dalam melakukan pekerjaan
14 Memperbaiki Alat Yang Sedang Menyala / Bergerak / Tidak Dikunci
15 Bercanda / Bermain-main (Berbuat Kasar)
16 Dibawah Pengaruh Obat / Alkohol
17 Menggunakan peralatan yang tidak sesuai
18 Mengabaikan Peraturan atau Ketentuan
19 Kurang Konsentrasi / Perhatian Terganggu
20 Penyimpangan dari SOP
21 Pelindung/Pembatas Pada Alat Tidak Memadai
22 Pelindung/Pembatas Pada Alat Rusak / Cacat
23 Alat Pelindung Diri Rusak / Cacat
24 Alat Pelindung Diri Tidak Memadai / Tidak Sesuai
25 Peralatan / Perlengkapan Dibawah Standar / Rusak
26 Material Dibawah Standar
27 Ruang Gerak Yang Terbatas
28 Sistem Peringatan Tidak Memadai
Kondisi

29 Bahaya Ledakan / Kebakaran

30 Tata Rumah Tangga Yang Buruk
31 Terpapar Kebisingan
32 Jalanan Rusak / Berlubang
33 Cuaca Buruk / Tidak Aman
34 Terpapar Radiasi
35 Suhu Ekstrim
36 Penerangan Tidak Sesuai Standar
37 Ventilasi Tidak Memadai
38 Kondisi lingkungan yang berbahaya
 JENIS BAHAYA KESEHATAN, KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN
TIPE BAHAYA NO. BAHAYA POTENSI BAHAYA
C01 Kontak dengan bahan kimia korosif
C02 Kontak dengan bahan kimia beracun
C03 Kontak dengan bahan kimia reaktif
Kontak dengan bahan kimia yang mudah
C04
terbakar
C05 Terpajan dengan uap/gas yang korosif
C06 Terpajan dengan uap/gas yang beracun
Terpajan dengan uap/gas yang mudah
C07
terbakar
Kimia

C08 Terpajan dengan uap/gas yang reaktif

C09 Terpajan dengan bahan karsinogenik
Menghirup uap yang dihasilkan dari bahan
C10
cair (vapor), contohnya uap alkohol
Menghirup uap yang dihasilkan dari
C11
pembakaran bahan padat (fume)
C12 Menghirup bahan toksik
C13 Menghirup asap
C14 Menelan bahan kimia
R01 Terpajan laser
R02 Terpajan sinar x
Terpajan sinar ultraviolet, contohnya pada
R03
Radiasi

pengelasan
R04 Terpajan cahaya yang berlebihan / kurang.
Terpajan sinar radiasi, contohnya : Sinar α,
R05
sinar β dan sinar γ.
Kontak dengan panas, cth : permukaan
T01
yang panas.
Terpajan dengan panas, cth : dekat dengan
T02
Suhu

boiler
T03 Kontak dengan dingin, cth : frostbite
Terpajan dengan dingin, cth : masuk ek
T04
dalam ruang pendingin.
F01 Bahan yang mudah terbakar
Bahaya biologis Kebakaran/ Ledakan

F02 Bahan yang reaktif

F03 Bahan yang mudah meledak
F04 Sambungan arus pendek
F05 Tekanan berlebih
B01 Terpajan penyakit infeksi/menular
Terpajan dengan bahan yang
B02
menyebabkan alergi (alergen)
Bahaya biologis

Terpajan dengan patogen, bakteri, jamur,

B03
virus, tanaman beracun, dan lintah.
 peregangan berlebih akibat berdiri terlalu
E01
lama
peregangan berlebih akibat gerakan
E02
berulang
E03 peregangan berlebih akibat postur janggal
Ergonomi
peregangan berlebih akibat cara
E04
pengangkatan yang salah
peregangan berlebih akibat mendorong/
E05
menarik
E06 peregangan berlebih pada tangan

P01 Ditabrak oleh benda bergerak

P02 Ditabrak oleh benda yang terbang
P03 kejatuhan benda
P04 menabrak benda yang diam/statis
P05 menabrak benda yang bergerak
P06 menabrak benda yang menonjol keluar.
Bahaya Fisik

P07 menabrak benda yang tajam cth. Jarum

menabrak benda yang berujung tajam cth:
P08
pisau
terperangkap diantara benda diam cth:
P09
terperangkap di celah-celah ruangan
terperangkap diantara benda bergerak cth:
P10
mesin gulung (rollers)
jatuh pada ketinggian yang sama
P11
(terpeleset)
P12 jatuh pada ketinggian yang lebih rendah
P13 Tenggelam
Bising N01 terpajan pada kebisingan yang berlebih
I01 kontak dengan aliran listrik
Listrik

kontak dengan listrik statik dan energi

I02
tersimpan cth: baterai
L01 Emisi cth: alat pembuang gas, fume, vapor
Penimbunan limbah cair, pencemaran
L02
Lingkungan

sungai
L03 tumpahan/ kebocoran bahan kimia
Penggunaan sumber daya cth: kertas,
L04
bahan kimia, dll.
L05 emisi suara/ kebisingan
 RISIKO
L01 jumlah makhluk hidup berkurang
kerusakan ekologi, cth: berkurangnya spesies atau
L02
kerusakan habitat alami
Lingkungan L03 rusaknya lapisan ozon
L04 kontaminasi tanah
L05 polusi air
L06 polusi udara
D01 instant/ cepat
Kematian "eventual" (sewaktu-waktu/pada akhirnya akan
D02 meninggal) cth: penyakit/ luka yang mengakibatkan
kematian seperti luka bakar yang parah.
P01 Leher, dan/atau punggung bagian bawah atau atas
alat gerak atas (termasuk bahu, lengan atas, lengan
P02
Cacat Permanen (cth: Amputasi) bawah, pergelangan tangan, jari atau tangan.
alat gerak bawah ( termasuk pinggul, paha, lutut, kaki,
P03
pergelangan kaki, atau kaki)
T01 leher dan atau punggung bagian atas/bawah
alat gerak atas (termasuk bahu, lengan atas, lengan
Cacat sementara (temporer) cth: T02
bawah, pergelangan tangan, jari atau tangan.
terbakar atau patah tulang
alat gerak bawah ( termasuk pinggul, paha, lutut, kaki,
T03
pergelangan kaki, atau kaki)

M01 Leher dan atau punggung bagian atas/bawah

Kelainan pada otot dan tulang
(MSDs) : ketegangan otot yang alat gerak atas (termasuk bahu, lengan atas, lengan
ditimbulkan dari bahaya ergonomi M02
bawah, pergelangan tangan, jari atau tangan.
alat gerak bawah ( termasuk pinggul, paha, lutut, kaki,
M03
pergelangan kaki, atau kaki)
Kehilangan pendengaran akibat
N01 Kehilangan pendengaran akibat Bising (NIHL)
Bising (NIHL)
V01 Permanen
Kehilangan pengelihatan
V02 sementara/ temporer
O01 Kelainan Ginjal cth: gagal ginjal
kelainan sistem pembuluh darah dan jantung cth:
O02
hipertensi dan gagal jantung
kelainan sistem pernafasan, cth: asma, infeksi saluran
O03
pernafasan dan penyakit paru-paru
Kelainan Kulit, cth: dermatitis, alergi, iritasi, dan
O04
inflamasi/ peradangan.
Kesehatan kerja
Kelainan hematologi (sel darah) cth: leukimia/ kanker
O05
darah
O06 Kelainan saraf, cth: pusing, epilepsi, sakit kepala
O07 kelainan reproduksi cth: aborsi spontan
kelainan hati dan sistem pencernaan cth penyakit hati/
O08
hepatitis
O09 kelainan genetik cth efek somatik
S01 kekerasan/ pelecehan seksual
Psikososial
S02 tekanan mental
PD01 Kerusakan Harta Benda ringan < US$ 100

Kerusakan Harta Benda ringan (US$ 100 < & < US$ 1
PD02
000)
Kerusakan Harta Benda (Property
Damage) Kerusakan Harta Benda ringan (US$ 1 000 < & < US$ 5
PD03
000)
Kerusakan Harta Benda ringan (US$ 5 000 < & < US$ 10
PD04
000)
Kerusakan Harta Benda (Property
Damage)

PD05 Kerusakan Harta Benda ringan (> US$ 10 000)

 Keparahan (S) 1 ( Insignificant - 3 ( Moderate - Sedang
2 ( Minor - Rendah )
Sangat Rendah ) )
Kemungkinan (L)

1 ( Rare/Sangat Jarang ) Low Low Low

2 ( Unlikely / Jarang ) Low Low Moderate

3 ( Moderate / Sedang ) Low Moderate Moderate

4 ( Likely / Mungkin Terjadi ) Low Moderate High

5 ( Almost certain / Terjadi ) Moderate High High

 5 ( Catastrophic -
4 ( Major - Besar )
Sangat Besar )

Low Moderate

Moderate High

High High

High Extreme

Extreme Extreme

‘Matriks Risiko’ dibawah ini harus digunaka

TINGKAT RISIKO POTENSI RISIKO

Extreme > 16

Resiko Tinggi (High) 10 - 16

Resiko Sedang (Moderate) 5-9

Resiko Rendah (Low) <5

ko’ dibawah ini harus digunakan sebagai petunjuk dalam proses Penilaian Risiko
KEMUNGKINAN AKIBAT
Kematian atau Kerugian Barang Besar
>US$ 10000 (termasuk pencemaran
lingkungan & kerugian operasionil)
LTI Serius / Kerugian Barang US$ 5000 to
10000 (termasuk pencemaran lingkungan &
kerugian operasionil)
LTI / Kerugian Barang US$ 1000 to 5000
(termasuk pencemaran lingkungan &
kerugian operasionil)
Cedera Ringan atau Kerugian Barang
Ringan (termasuk pencemaran lingkungan
& kerugian operasionil)
TINDAKAN PERBAIKAN
TIDAK DAPAT DITERIMA.(STOP) Pekerjaan tidak boleh dilakukan
sampai tingkat risiko diturunkan. Jika risiko tidak mungkin diturunkan
sekalipun dengan sumberdaya yang tidak terbatas, pekerjaan
dihentikan dan tidak boleh dilakukan
Pekerjaan dapat dilakukan Tindakan pengendalian segera dilakukan
untuk menurunkan tingkat resiko. Keterlibatan Pimpinan diperlukan
untuk pengendalian tersebut.
Harus dilakukan pengendalian tambahan untuk menurunkan tingkat
resiko. Pengendalian tambahan harus diterapkan dalam periode
waktu tertentu.
Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan pemantauan
untuk memastikan pengendalian yang ada dipelihara dan
dilaksanakan.
 Likelihood (L) / Kemungkinan

1 ( Rare/Sangat Jarang ) Aktifitas dilakukan 1 kali dalam 1 tahun

2 ( Unlikely / Jarang ) Aktifitas dilakukan 1 kali dalam 1 bulan

3 ( Moderate / Sedang ) Aktifitas dilakukan 1 kali dalam 1 minggu

4 ( Likely / Mungkin Terjadi ) Aktifitas dilakukan 1 kali dalam 1 hari

5 ( Almost certain / Terjadi ) Aktifitas dilakukan 1 kali dalam 1 jam

 Keparahan / Severity - (S) - (1 £ S £ 5)

ü  Cedera/Penyakit Akibat Kerja (PAK) ringan atau

1 ( Insignificant - Sangat Rendah )
ü  Kerugian ringan < US$ 100

ü  Cedera/PAK Hari Hilang tanpa Cacat Permanen atau

2 ( Minor - Rendah )
ü  Kerugian (US$ 100 < & < US$ 1 000)

ü  Cedera/PAK Hari Hilang dengan Cacat Permanen atau

3 ( Moderate - Sedang )
ü  Kerugian (US$ 1 000 < & < US$ 5 000)

ü  Cedera/PAK berakibat Fatality pada Karyawan atau

4 ( Major - Besar )
ü  Kerugian (US$ 5 000 < & < US$ 10 000)

ü  Cedera/PAK berakibat Fatality pada Banyak Orang atau

5 ( Catastrophic - Sangat Besar )
ü  Kerugian Besar (> US$ 10 000)
* Tumpahan:- hanya sebagai petunjuk.
Juga mempertimbangkan tingkat keracunan dan bisa juga mencakup biaya pembersihan
S) - (1 £ S £ 5)

ü   Kerusakan Harta Benda ringan < US$ 100

ü   Pencemaran Lingkungan (*tumpah X<1liter)

ü   Kerusakan Harta Benda (US$ 100 < & < US$ 1 000)

ü   Pencemaran Lingkungan (*tumpah 1<X<5liter)

ü   Kerusakan Harta Benda (US$ 1 000 < & < US$ 5 000)

ü   Pencemaran Lingkungan (*tumpah 5<X<20liter)

ü   Kerusakan Harta Benda (US$ 5 000 < & < US$ 10 000)

ü   Pencemaran Lingkungan (*tumpah 20<X<50liter)

ü   Kerusakan Harta Benda (> US$ 10 000)

ü   Pencemaran Lingkungan (*tumpah X>50liter)

mencakup biaya pembersihan