FORMULIR HIARO

(HAZARD IDENTIFICATION, ASSESSMENT OF RISK AND OPORTUNITIES

Location : Disusun oleh
Division/ Dept. : HSE Tanggal Penyusunan
Tanggal Peninjauan Terakhir

Kategori Regulasi & Peraturan Nilai Risiko Actual Nilai Risiko Sisa
Activity Register Sub Activities Bahaya Risiko Aspek Dampak Pengendalian Saat Ini Due Date Peluang & Improvement Keterangan
(R/NR/N/AN/E) Perundangan C L Risk Rank Pengendalian Tambahan & Mitigasi C L Risk Rank
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
Dusting Activity (Tidak di Ketinggian) Barang berserakan Tersandung Patah tulang, memar, luka kecil R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
` Memakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Debu menumpuk paparan debu Infeksi Saluran pernapasan (ISPA), iritasi kulit R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Lantai licin Terpeleset Patah tulang, memar atau Cedera Serius R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Musculoskeletal disorder (MSDS), nyeri punggung bawah dan

mempengaruhi otot-otot tubuh, sendi, tendon, ligamen, saraf Menyediakan pembersih peralatan dan alat sesuai dengan sikap pekerja
Posisi kerja tidak tepat Ergonomi kerja yang tidak standart dan mempengaruhi ke punggung, leher, bahu dan anggota R/N misalnya panjang genggam sapu, sikat dan lap debu untuk mengurangi 2 3 6
badan atas, jarang mereka mempengaruhi anggota tubuh posisi menjangkau dan membungkuk
bagian bawah.

Pengendalian kelelahan: Memberikan informasi kepada pekerja tentang

Bekerja terus menerus fatigue kelesuan, kelelahan R/N bahaya dari kelelahan, termasuk antara lain untuk mengatur pola 2 3 6
istirahat, gaya hidup perilaku, beban kerja dan jadwal.

Dry Mooping Barang berserakan Tersandung Patah tulang, memar, luka kecil R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Debu menumpuk paparan debu Infeksi Saluran pernapasan (ISPA), iritasi kulit R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Lantai licin Terpeleset Patah tulang, memar atau Cedera Serius R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Musculoskeletal disorder (MSDS), nyeri punggung bawah dan

mempengaruhi otot-otot tubuh, sendi, tendon, ligamen, saraf Menyediakan pembersih peralatan dan alat sesuai dengan sikap pekerja
Posisi kerja tidak tepat Ergonomi kerja yang tidak standart dan mempengaruhi ke punggung, leher, bahu dan anggota R/N misalnya panjang genggam sapu, sikat dan lap debu untuk mengurangi 2 3 6
badan atas, jarang mereka mempengaruhi anggota tubuh posisi menjangkau dan membungkuk
bagian bawah.

Pengendalian kelelahan: Memberikan informasi kepada pekerja tentang

Bekerja terus menerus fatigue kelesuan, kelelahan R/N bahaya dari kelelahan, termasuk antara lain untuk mengatur pola 2 3 6
istirahat, gaya hidup perilaku, beban kerja dan jadwal.

Damp Mooping Barang berserakan Tersandung Patah tulang, memar, luka kecil R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Debu menumpuk paparan debu Infeksi Saluran pernapasan (ISPA), iritasi kulit R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Lantai licin Terpeleset Patah tulang, memar atau Cedera Serius R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Musculoskeletal disorder (MSDS), nyeri punggung bawah dan

mempengaruhi otot-otot tubuh, sendi, tendon, ligamen, saraf Menyediakan pembersih peralatan dan alat sesuai dengan sikap pekerja
Posisi kerja tidak tepat Ergonomi kerja yang tidak standart dan mempengaruhi ke punggung, leher, bahu dan anggota R/N misalnya panjang genggam sapu, sikat dan lap debu untuk mengurangi 2 3 6
badan atas, jarang mereka mempengaruhi anggota tubuh posisi menjangkau dan membungkuk
bagian bawah.

Pengendalian kelelahan: Memberikan informasi kepada pekerja tentang

Bekerja terus menerus fatigue kelesuan, kelelahan R/N bahaya dari kelelahan, termasuk antara lain untuk mengatur pola 2 3 6
istirahat, gaya hidup perilaku, beban kerja dan jadwal.

Dry/wet vacuuming and scrubbing Barang berserakan Tersandung Patah tulang, memar, luka kecil R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Debu menumpuk paparan debu Infeksi Saluran pernapasan (ISPA), iritasi kulit R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Musculoskeletal disorder (MSDS), nyeri punggung bawah dan

mempengaruhi otot-otot tubuh, sendi, tendon, ligamen, saraf Menyediakan pembersih peralatan dan alat sesuai dengan sikap pekerja
Posisi kerja tidak tepat Ergonomi kerja yang tidak standart dan mempengaruhi ke punggung, leher, bahu dan anggota R/N misalnya panjang genggam sapu, sikat dan lap debu untuk mengurangi 2 3 6
badan atas, jarang mereka mempengaruhi anggota tubuh posisi menjangkau dan membungkuk
bagian bawah.

Pengendalian kelelahan: Memberikan informasi kepada pekerja tentang

Bekerja terus menerus fatigue kelesuan, kelelahan R/N bahaya dari kelelahan, termasuk antara lain untuk mengatur pola 2 3 6
istirahat, gaya hidup perilaku, beban kerja dan jadwal.

Luka bakar dari Peralatan listrik rusak, cedera berat atau Memeriksa kabel dan on / off switch sebelum menggunakan peralatan
Kabel lecet atau rusak tersetrum R/N 2 3 6
mungkin Kematian listrik
Pastikan bahwa jika cacat dicatat,peralatan tidak boleh digunakan
Pastikan bahwa untuk tidak memercikkan air di dekat soket atau
peralatan listrik
Pemeliharaan akan secara berkala
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Pekerja belum mendapat training

Penggunaan mesin yang tidak benar cidera akibat penggunaan mesin yang tidak benar R/N Mesin yang disediakan adalah mesin yang tepat untuk pekerjaan 2 3 6
penggunaan mesin
Pekerja dilatih dalam penggunaan yang aman dari mesin
Mesin secara teratur diperiksa oleh orang yang kompeten dan dipelihara
seperlunya

Pekerja belum mendapat training Glass Dermatitis, kerusakan mata, uap kimia dapat menyebabkan
Glass Cleaning Terpapar percikan chemical R/N Menyediakan alat pelindung diri seperti masker, sarung tangan 2 3 6
Cleaning masalah pernapasan
Memastikan bahwa pekerja sehat dan tidak menderita sakit
Semua staf dilatih dalam penyimpanan risiko, penggunaan dan bahan
kimia
Pastikan bahwa MSDS disediakan

Musculoskeletal disorder (MSDS), nyeri punggung bawah dan

mempengaruhi otot-otot tubuh, sendi, tendon, ligamen, saraf Menyediakan pembersih peralatan dan alat sesuai dengan sikap pekerja
Posisi kerja tidak tepat Ergonomi kerja yang tidak standart dan mempengaruhi ke punggung, leher, bahu dan anggota R/N misalnya panjang genggam sapu, sikat dan lap debu untuk mengurangi 2 3 6
badan atas, jarang mereka mempengaruhi anggota tubuh posisi menjangkau dan membungkuk
bagian bawah.

Pengendalian kelelahan: Memberikan informasi kepada pekerja tentang

Bekerja terus menerus fatigue kelesuan, kelelahan R/N bahaya dari kelelahan, termasuk antara lain untuk mengatur pola 2 3 6
istirahat, gaya hidup perilaku, beban kerja dan jadwal.

Barang berserakan Tersandung Patah tulang, memar, luka kecil R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Lantai licin Terpeleset Patah tulang, memar atau Cedera Serius R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Pekerja belum mendapat training Toilet Dermatitis, kerusakan mata, uap kimia dapat menyebabkan
Toilet Cleaning Terpapar percikan chemical R/N Menyediakan alat pelindung diri seperti masker, sarung tangan 2 3 6
Cleaning masalah pernapasan
Memastikan bahwa pekerja sehat dan tidak menderita sakit
Semua staf dilatih dalam penyimpanan risiko, penggunaan dan bahan
kimia

DEWA-QHSE-FORM-16
REVISI 07 Dokumen Tidak Terkendali Jika Dicetak Halaman 2 dari 2

Barang berserakan
Posisi kerja tidak tepat
Bekerja terus menerus
Membuang sampah oleh Penanganan Manual, Penanganan materi,
Barang berserakan
Pemindahan Bahan dll (Kegiatan Penanganan Manual)
Lantai licin
Posisi kerja tidak tepat
Bekerja terus menerus
Dusting di Ketinggian menggunakan Ladder Bekerja di ketinggian
Posisi kerja tidak tepat
Bekerja terus menerus
Pembersihan Karpet dengan mesin vacum Lingkungan kerja terlalu rapat
Mesin tidak layak
Riwayat Peninjauan:
Tanggal Aktivitas Ditinjau
DEWA-QHSE-FORM-16
REVISI 07
Pastikan bahwa MSDS disediakan
Tersandung Patah tulang, memar, luka kecil R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )
Musculoskeletal disorder (MSDS), nyeri punggung bawah dan
mempengaruhi otot-otot tubuh, sendi, tendon, ligamen, saraf Menyediakan pembersih peralatan dan alat sesuai dengan sikap pekerja
Ergonomi kerja yang tidak standart dan mempengaruhi ke punggung, leher, bahu dan anggota R/N misalnya panjang genggam sapu, sikat dan lap debu untuk mengurangi 2 3 6
badan atas, jarang mereka mempengaruhi anggota tubuh posisi menjangkau dan membungkuk
bagian bawah.
Pengendalian kelelahan: Memberikan informasi kepada pekerja tentang
fatigue kelesuan, kelelahan R/N bahaya dari kelelahan, termasuk antara lain untuk mengatur pola 2 3 6
istirahat, gaya hidup perilaku, beban kerja dan jadwal.
Tersandung Patah tulang, memar, luka kecil R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )
Menyediakan Cheklist untuk peralatan yang digunakan dan pastikan
Terpeleset Patah tulang, memar atau Cedera Serius R/N 2 3 6
peralatan seperti tangga layak pakai,
Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )
Musculoskeletal disorder (MSDS), nyeri punggung bawah dan
mempengaruhi otot-otot tubuh, sendi, tendon, ligamen, saraf Menyediakan pembersih peralatan dan alat sesuai dengan sikap pekerja
Ergonomi kerja yang tidak standart dan mempengaruhi ke punggung, leher, bahu dan anggota R/N misalnya panjang genggam sapu, sikat dan lap debu untuk mengurangi 2 3 6
badan atas, jarang mereka mempengaruhi anggota tubuh posisi menjangkau dan membungkuk
bagian bawah.
Pengendalian kelelahan: Memberikan informasi kepada pekerja tentang
fatigue kelesuan, kelelahan R/N bahaya dari kelelahan, termasuk antara lain untuk mengatur pola 2 3 6
istirahat, gaya hidup perilaku, beban kerja dan jadwal.
Terjatuh kematian, patah tulang, cedera berat R/N Mamakai Alat Pelindung Diri (APD) 3 3 6
Perhatikan langkah kaki dan pegang Rail saat naik/turun dan tidak
menempatkan kaki pada anak tangga paling atas
Peralatan yang dibawa dipastikan aman
Ada rekan kerja yang memegang Ladder/Tangga
Musculoskeletal disorder (MSDS), nyeri punggung bawah dan
mempengaruhi otot-otot tubuh, sendi, tendon, ligamen, saraf Menyediakan pembersih peralatan dan alat sesuai dengan sikap pekerja
Ergonomi kerja yang tidak standart dan mempengaruhi ke punggung, leher, bahu dan anggota R/N misalnya panjang genggam sapu, sikat dan lap debu untuk mengurangi 2 3 6
badan atas, jarang mereka mempengaruhi anggota tubuh posisi menjangkau dan membungkuk
bagian bawah.
Pengendalian kelelahan: Memberikan informasi kepada pekerja tentang
fatigue kelesuan, kelelahan R/N bahaya dari kelelahan, termasuk antara lain untuk mengatur pola 2 3 6
istirahat, gaya hidup perilaku, beban kerja dan jadwal.
Terjepit / Terbentur Memar, terluka R/N Memastikan administrasi controling. 2 3 6
Menyediakan / Menggunakan APD dengan benar,
Tersetrum Terpental, terbakar R/N Inspeksi alat rutin 2 3 6
Menyediakan / Menggunakan APD dengan benar, memastikan
administrasi controling.
Persetujuan Dokumen
Isi Perubahan Alasan Peninjauan Tanda Tangan Tanggal
Disusun oleh : (min. Section Head)
Ditinjau oleh : (Manager)
(Fungsi HSSE)
Disetujui oleh : HSSE Manager
GM/VP
Dokumen Tidak Terkendali Jika Dicetak Halaman 2 dari 2