FORMULIR HIARO

(HAZARD IDENTIFICATION, ASSESSMENT OF RISK AND OPORTUNITIES

Location : Disusun oleh
Division/ Dept. : HSE Tanggal Penyusunan
Tanggal Peninjauan Terakhir

Kategori Regulasi & Peraturan Nilai Risiko Actual Nilai Risiko Sisa
Activity Register Sub Activities Bahaya Risiko Aspek Dampak Pengendalian Saat Ini Due Date Peluang & Improvement Keterangan
(R/NR/N/AN/E) Perundangan C L Risk Rank Pengendalian Tambahan & Mitigasi C L Risk Rank
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
Weeding / penyiangan gulma Akar tanaman yang kuat Tangan terkilir, lecet cidera pada tangan R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
` Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Kuman, bakteri,nyamuk dan hama

Tangan tidak hygiene menimbulkan penyakit R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
tanaman
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

kaki terperosok karena tanah dalam

Kaki terkilir, tepeleset cidera pada kaki R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
keadaan Licin / Becek
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Paparan chemical, debu dan polusi udara Terganggunya sistem pernafasan menimbulkan penyakit R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6

Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Aeration (penggemburan tanah) Bagian cangkul yang tajam Mangenai kaki cidera pada kaki R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Bagian tanah ambles kaki terperosok cidera pada kaki R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Tanah dalam keadaan Licin / Becek Terpeleset cidera pada kaki R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Penyiraman Tersandung gulungan selang Kaki terkilir cidera pada kaki R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Tanah dalam keadaan Licin / Becek Terpeleset cidera pada kaki R/N Pelaksanaan breafing sebelum memulai pekerjaan 2 3 6
Mamakai APD ( Alat Pelindung Diri )

Riwayat Peninjauan: Persetujuan Dokumen

Tanggal Aktivitas Ditinjau Isi Perubahan Alasan Peninjauan Tanda Tangan Tanggal
Disusun oleh : (min. Section Head)
Ditinjau oleh : (Manager)
(Fungsi HSSE)
Disetujui oleh : HSSE Manager
GM/VP

DEWA-QHSE-FORM-16
REVISI 07 Dokumen Tidak Terkendali Jika Dicetak Halaman 2 dari 2