IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO (IBPR)

Location : Disusun oleh :

Department : Tanggal Penyusunan :
Section : Tanggal Peninjauan Terakhir :

Kategori Regulasi & Peraturan Nilai Risiko Actual

Activity Register Sub Activities Bahaya Risiko Aspek Dampak Pengendalian Due Date Peluang & Improvement Keterangan
(R/NR/N/AN/E) Perundangan C L Risk Rank Pengendalian Tambahan & Mitigasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Riwayat Peninjauan: Persetujuan Dokumen

Tanggal Aktivitas Ditinjau Isi Perubahan Alasan Peninjauan Tanda Tangan Tanggal

Disusun oleh : Nama / Jabatan

Ditinjau oleh : Nama / Jabatan

Nama / Jabatan

Disetujui oleh : Nama / Jabatan

Nama / Jabatan

DEWA-QHSE-FORM-16
REVISI 07 Dokumen Tidak Terkendali Jika Dicetak Halaman 1 dari 4
 PANDUAN PENGISIAN IBPR

No. Item Deskripsi

Diisi pertama kali sebelum mengidentifikasi bahaya dan risiko. Ketentuan pengisian:
- Activity: Kelompok aktivitas dari setiap departemen/ section
- Reister Number: diisi dengan 3 ketentuan penumoran yaitu: AAA-BB-CC (AAA: Inisial
departemen sesuai registrasi SOP,BB: 2 angka urutan aktivitas yang diidentifikasi, CC: 2
Sheet Activity Register
angka untuk identifikasi sub aktivitasnya.
- Sub Activities: identifikasi sub aktivitas dari setiap aktivitas
- Procedures: prosedur (SOP dan SWI) yang telah diregistrasi untuk sub aktivitas/ aktivitas
tersebut.

Sheet IBPPR
Location Nama lokasi / project
Departemen Nama departemen terkait
Section Nama Section terkait
Disusun oleh Nama pejabat dan jabatan minimal selevel head of section
Tanggal Penyusunan Tanggal pengajuan persetujuan IBPR
Tangal Peninjauan Terakhir Tanggal peninjauan IBPR terakhir
(1) Activity Register Diisi dari dengan nomor register pada sheet activity register
(2) Sub Activities Diisi dengan nama sub activities sesuai dengan yang telah teregister dalam sheet activity
register
(3) Bahaya Diisi dengan daftar bahaya yang ada dari sub activities tersebut terkait kesehatan,
keselamatan, maupun kualitas proses kerja (misalkan: genangan air, debu, dll)
(4) Risiko Diisi dengan kemungkinan kejadian yang tidak diinginkan dari keberadaan bahaya
(misalkan: terjatuh, tertabrak, dll)
(5) Aspek Diisi dengan kondisi yang berpotensi menyebabkan pencemaran maupun kerusakan
lingkungan (misal: hydrokarbon, emisi,dll)
(6) Dampak Diisi dengan kemungkinan dampak lingkungan dari keberadaan aspek yang teridentifikasi
(misalkam: tumpahan hydrocarbon, polusi udara, dll)

(7) Kategori (R/NR/N/AN/E)
Diisi dengan kategori aktivitas yang menybabkan terjadinya risiko dengan ketentuan:
a. Untuk Identifikasi Bahaya dan Risiko hanya diisi dengan pilihan R (Rutin) dan NR (Non
Rutin)
b. Untuk identifikasi Aspek dan Dampak diisi dengan pilihan N (Normal), AN (Abnormal),
dan E (Emergency) dengan kentuan:
- N : Dampak tersebut dapat terjadi dari aktivitas normal operasional
- AN : Dampak hanya akan terjadi pada kondisi abnormal operasi (misalkan operasi saat
kondisi hujan, dll)
- E : Dampak akan muncul jika terjadi kejadian emergency pada activitas tersebut
(Tumpahan Hydocarbon saat kecelakaan)

(8) Pengendalian
(9) Regulasi & Peraturan Perundangan
(10) Nilai Risiko Actual : C
(11) Nilai Risiko Actual : L
(12) Nilai Risiko Actual : Risk Rank
Diisi dengan daftar pengendalian risiko dan dampak yang telah dimiliki sesuai dengan
hirarki pengendalian yang dimulai dari:
- Eliminasi
- Substitusi
- Rekayasa Engineering
- Training/ Awareness
- Prosedur kerja (SOP/SWI)
- Pengendalian Administratif
- APD
Diisi dengan regulasi atau peraturan perundangan yang mengatur aktivitas tersebut secara
spesifik. Misalkan dalam aktivitas pengoperasian lifting equipment diisi dengan regulasi
yang mengatur kompetensi operator (SIO).
Diisi dengan tingkat konsekuensi/ keparahan dari risiko atau dampak yang teridentifikasi
setelah dilakukan pengendalian yang ada. (mengacu pada matrix risiko)
Diisi dengan tingkat kemungkinan/ keseringan dari risiko atau dampak yang teridentifikasi
setelah dilakukan pengendalian yang ada. (mengacu pada matrix risiko)
Diisi dengan kategori risk rank dari tingkat konsekuensi dan kemungkinan yang telah
diukur mengacu pada matrix risiko.

Diisi dengan pengendalian tambahan yang dibutuhkan dari aktivitas tersebut dan rencana
(13) Pengendalian Tambahan & Mitigasi mitigasi yang diperlukan untuk risiko dan dampak dari kategori emergency. (untuk setiap
risiko kecelakaan kerja dikolom ini dimasukan prosedur keadaan darurat).
Pengendalian tambahan wajib diisi untuk risk rank kategori Significant, tinggi, sedang serta
untuk setiap peninjauan IBPR dari kejadian kecelakaan (diisi dengan semua rekomendasi
investigasi)
(14) Due Date Diisi dengan batas waktu pelaksanaan pengendalian tambahan yang diidentifikasi.
(15) Peluang Improvement Diisi dengan peluang perbaikan berkelanjutan yang bisa dilakukan kedepannya dalam
upaya menurunkan risiko ataupun mengefektikan proses kerja.
(16) Keterangan
Diisi dengan catatan-catatan yang perlu menjadi perhatian bersama atas aktivitas tersebut.
Riwayat Peninjauan Diisi dengan detail 5 peninjauan terakhir yang memuat tanggal, aktivitas yang ditinjau,
deskripsi perubahan atas peninjauan, dan alasan peninjauan.

Disusun: selevel Head of Section

Persetujuan dokumen Ditinjau: selevel Head of Departemen dan Head of HSE MS
Disetujui: Head of Project (persyaratan SMKP) dan Head of Division (untuk departemen
yang memiliki head division)
 Tabel Penilaian Resiko
Konsekuensi Keparahan Kemungkingan
A B C D E
Property Sering Terjadi dalam 1-2 kali terjadi dalam 1 kali dalam 5 Hampir mustahil
Dampak Manusia Dampak Lingkungan Produksi 1 kali dalam 15 tahun
Damage 1 tahun setahun tahun terjadi

1 Cacat Total;Meninggal Kerusakan atau kerugian Kerusakan Lingkungan Delay ≥1 minggu

1 2 4 7 11
> $ US 500 k yang sangat serius Signifikan Signifikan Signifikan Tinggi Tinggi

Cidera Serius;Perawatan Kerusakan atau kerugian Kerusakan Lingkungan 3 5 8 12 16

2 RS;Kehilangan fungsi bagian Delay 3– 6 hari
tubuh secara permanent
> $ US 100 – 500 k serius Signifikan Signifikan Tinggi Tinggi Sedang

3 Cidera;Kehilangan fungsi bagian Kerusakan ganguan produksi Kerusakan Lingkungan Delay 1– 3 hari
6 9 13 17 20
tubuh > $ US 50 - 100k Tinggi Tinggi Sedang Sedang Rendah

Cidera memerlukan perawatan Kerusakan dan/atau ganguan Kerusakan Lingkungan 10 14 18 21 23

4 produksi ringan Delay 1– 3 shift
dokter
$ US 1 - 50k
ringan Tinggi Sedang Rendah Rendah Rendah

5 Cidera Pertolongan Pertama Kerusakna dan ganguan produksi Tidak ada kerusakan Delay 1 shift
15 19 22 24 25
< $ US 1000 Lingkungan Sedang Rendah Rendah Rendah Rendah

Dipersiapkan oleh QHSE Div.