Lampiran.7.

1
Prosedur No.QSHE-2007/PMT/AA/P/005

Non Conformance (NC)

FORM K3L - 03
No Rec : / 6.1/ QSHE-2007/ PMT/ AA/ P/ 005

CABANG / DVO: V / DVO 3 No. NC :

PROYEK : FLY OVER PASAR KEMBANG SURABAYA
LOKASI : DIPONEGORO-BANYU URIP-PASAR KEMBA Standard :
TANGGAL :

A. URAIAN PENYIMPANGAN YANG DITEMUKAN : Pelapor

Nama :
Jabatan :
Penerbit NC :
( ADO / KBT/ ASOP / QCO / SHEO )
Nama :
Tanda tangan :

Diketahui Oleh :
( Penanggung Jawab Pekerjaan )
Nama :
Jabatan :
B. INVESTIGASI AKAR PERMASALAHAN : (bila ada )- Konsesi oleh PM
Nama :
Tanda Tangan :

RENCANATINDAK LANJUT :

URAIAN REALISASI TINDAK LANJUT Dibuat oleh Pelaksana TINDAK LANJUT :

Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :

Cek Pelaksanaan TINDAK LANJUT Oleh :

( Penanggung jawab pekerjaan )
URAIAN DAN JUMLAH REALISASI BIAYA TINDAK LANJUT Nama :
(bila ada) Jabatan :
Tanda tangan :

Selesai tanggal :
C PEMERIKSAAN SETELAH SELESAI TINDAK LANJUT : Diperiksa oleh
Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :

Tanggal :
Kesimpulan Hasil TINDAK LANJUT :

LULUS GAGAL

Keterangan :
1. Penulisan Uraian Penyimpangan : harus jelas, ringkas , mudah dimengerti dan didukung oleh bukti-bukti objektif.
2. Pelapor = Penemu NC
3. Penerbit NC = Penerbit / Pengendali NC & Customer Complaint : ADO / KBT/ ASOP / QCO / SHEO
4. Pemeriksa bisa : a. Penemu NC
b. Penerbit NC
5. Formulir yg sudah selesai harus dikumpulkan kepada Penerbit NC untuk mekanisme CAR.
6. Bila kolom rencana TINDAK LANJUT tidak cukup,dapat memakai kertas lain dan dilampirkan.
7. Konsesi adalah ijin untuk menyimpang dari ketentuan yang telah ditetapkan oleh Customer/ Owner
8. Untuk beberapa NC pada satu lokasi dapat memakai 1 lembar form NC dilampiri defect-list