No.

Dok :
Terbit :
Logo & Nama
Perusahaan IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO K3 No. Rev :0
Tgl Rev :-
Hal : 1/2
Catatan : Disusun, Mengetahui, Disetujui,

Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Direktur

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Penilaian Risiko
No. Area/Aktivitas Potensi Bahaya Risiko Pengendalian Risiko Jadwal Wewenang Peraturan Terkait Dokumentasi Awal
Frekuensi Keparahan Kategori

A
1 Lifting / Pemindahan  Kebisingan  Gangguan 4 3 12 Pengendalian Manajemen  Permenak
Barang (Sgnifik E:- P2K3
 Getaran pendengaran er No 8
 CO  LBP, Otot an) S:- Tahun
 Ergonomi tulang RE : Pasang bantalan pada 2010
 Psikologi  Keracunan CO kursi crane, desain kerja  UU No 1
 Kelistrikan dalam Hb aman, isolasi aliran listrik, Tahun
 MSDs penambahan sling. 1970
 Mekanikal
 Stress Adm : SIO / SILO, SIKA,  Permenak
 B3
 Tersetrum Pembagian jam kerja, JSA, er No 5
 Cuaca SOP dll.
 Tertimpa, Tahun
Apd : HS, KG, Masker, RP, 2018
terjepit,
SS dll.  UU No 22
tertabrak, dll
 Pencemaran dan Tahun
kontaminasi B3 2001
 Terbalik,
terjatuh, cidera

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh Sekretaris P2K3.
 No. Dok :
Terbit :
Logo & Nama
Perusahaan IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO K3 No. Rev :0
Tgl Rev :-
Hal : 2/2

Kategori Keparahan

Sangat Ringan Ringan Sedang Berat Sangat Berat

Rendah Perlu Aturan/Prosedur/Rambu

Memerlukan tindakan
Tidak terdapat Mendapat P3K atau Cacat permanen,
Cedera ringan, tenaga medis lanjut/rujukan,
cedera/penyakit, tenaga tindakan medis, tidak kematian, terdapat jam
Sedang Perlu Tindakan Langsung kerja dapat langsung cacat sementara,
kerja dapat langsung ada hilang jam kerja kerja hilang lebih dari
bekerja kembali terdapat jam kerja
bekerja kembali lebih dari 1×24 jam 1×24 jam
hilang 1×24 jam
Tinggi Perlu Perencanaan Pengendalian

Total kerugian Total kerugian Total kerugian Total kerugian

Total kerugian
Ekstrim Perlu Perhatian Manajemen Atas kecelakaan kerja kecelakaan kerja antara kecelakaan kerja antara kecelakaan kerja antara
kecelakaan kerja lebih
kurang dari Rp. Rp. 1.000.000 – Rp. Rp. 1.500.000 – Rp. Rp. 5.000.000 – Rp.
dari Rp. 10.000.000
1.000.000 1.500.000 5.000.000 10.000.000

Terjadi 1× dalam masa lebih Probabilitas 1 dari 1.000.000

Sangat Jarang Rendah Rendah Sedang Sedang Tinggi
dari 1 tahun jam kerja orang

Probabilitas 1 dari 1.000.000

Jarang Bisa terjadi 1× dalam setahun Rendah Sedang Sedang Tinggi Tinggi
jam kerja orang

Probabilitas 1 dari 100.000 jam

Frekuensi Sedang Bisa terjadi 1× dalam sebulan Rendah Sedang Sedang Tinggi Ekstrim
kerja orang

Bisa terjadi 1× dalam Probabilitas 1 dari 1000 jam

Sering Sedang Sedang Tinggi Tinggi Ekstrim
seminggu kerja orang

Probabilitas 1 dari 100 jam

Sangat Sering Terjadi hampir setiap hari Sedang Tinggi Tinggi Ekstrim Ekstrim
kerja orang

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh Sekretaris P2K3.