No.

Dokumen : FM-JSA

No. Revisi : 0.0

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Tgl. Berlaku : 03/05/2019

NO. JSA : 019/MNTG/09/2020 TANGGAL : 5 Oktober 2020

NAMA PROYEK : PEMBANGUNAN BENDUNGAN MENINTING

NAMA PEKERJAAN : Clearing dan Grubing

DISIAPKAN OLEH / POSISI : Akhmad Fanani/QHSE TANDA TANGAN :

KONTROL APD KONTROL AREA KERJA IZIN KERJA

Helm Proyek Pelindung Wajah Rambu K3 Izin Kerja Pekerjaan Panas
Sepatu Safety Apron (Welding Sleeve) Barikade / Safety Line Izin Kerja Pekerjaan Dingin
Sepatu Boot (Karet) Kacamata Kerja Penerangan Izin Kerja Pekerjaan Khusus
Rompi Full Body Harness Kontrol Bahan Kimia Dokumen Lainnya:
Sarung Tangan Pelindung Telinga Penyimpanan Material
Masker Lainnya : Lainnya :

TINGKAT
RISIKO SISA PENANGGUNG-
NO ITEM PEKERJAAN BAHAYA RISIKO DAMPAK RISIKO PENGENDALIAN
JAWAB
P D T P D T
Mengambil Alat tidak Kerusakan alat Progress D 3 D3 Seleksi rekanan dan D 2 D2 Wilayah dan
layak operator galian tidak alat oleh wilayah rekanan
1 kurang sesuai gambar
pengalaman perencanaan

Tertimpa kecelakaan kerja Orang B 3 B3 Pendampingan C 2 C2 SOM dan HSE

pohon HSE,pengarahan kerja
SOM
Terkena Kematian Orang B 2 B2 Pengecekan lahan C 1 C1 HSE, Rekanan
binatang Buas sebelum bekerja dan Pelaksana
mengetahui kondisi
mahluk hidup yang
ada di area Clearing

*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

No. Revisi : 0.0

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Tgl. Berlaku : 03/05/2019

TINGKAT
RISIKO SISA PENANGGUNG-
NO ITEM PEKERJAAN BAHAYA RISIKO DAMPAK RISIKO PENGENDALIAN
JAWAB
P D T P D T
Kerusakan Kerusakan Progres C 1 C1 Pemindahan pipa C 2 C2 HSE dan
Pipa Properti masyarakat sebelum Pelaksana
masyarakat mulai di clearing
2 Persiapan Alat Alat tidak Pekerjaan Progres D 2 D2 Pengecekan alat E 2 E2 K3
layak Operasi Grubbing tidak sebelum mulai bekerja Pelaksana
maksimal pengecekan SILO Rekanan
Operator Pembersihan akar Lingkungan D 2 D2 Dilakukan TBT E 2 E2 K3
kurang Pohon tidak sebelum mulai bekerja Rekanan
berpengalama maksimal Pemeriksaan
n Grubing Tidak kelengkapan SIO
maksimal Operator
Pembersihan akar Binatang buas Terkena gigitan Orang C 3 C3 Pengawasan Pada D 2 D2 K3
Pohon seperti Ular binatang buas saat grubbing Pelaksana
Pemberian TBT Rekanan
Mengatur Jarak
Pekerja

Pembuangan ke Tergelincir, Kecelakaan kerja Orang C 3 C3 Pengawasan saat D 2 D2 Rekanan

*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

No. Revisi : 0.0

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Tgl. Berlaku : 03/05/2019

TINGKAT
RISIKO SISA PENANGGUNG-
NO ITEM PEKERJAAN BAHAYA RISIKO DAMPAK RISIKO PENGENDALIAN
JAWAB
P D T P D T
disposal hasil clearing di angkut Pelaksana
Pemasangan penutup
bak dumtruck agar
hasil clearing tidak
terjatuh
tertimbun hasil Kecelakaan kerja Orang C 3 C3 Pemasangan D 2 D2 K3
clearing dan barricade area Rekanan
grubbing disposal menggunkan
safety line
Pengawasan
dilakaukan pada area
disposal

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

Direksi Pekerjaan Konsultan Supervisi HSE Kontraktor
Indra - Bina - Brahma, KSO

………………………. ………………………… ……………………….

*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

No. Revisi : 0.0

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Tgl. Berlaku : 03/05/2019

*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

No. Revisi : 0.0

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Tgl. Berlaku : 03/05/2019

*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

No. Revisi : 0.0

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Tgl. Berlaku : 03/05/2019

*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

No. Revisi : 0.0

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Tgl. Berlaku : 03/05/2019

*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

No. Revisi : 0.0

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Tgl. Berlaku : 03/05/2019

*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)
 No. Dokumen : FM-JSA

No. Revisi : 0.0

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Tgl. Berlaku : 03/05/2019

*Catatan:
P : Probabilitas / Kemungkinan terjadinya risiko D : Dampak dari terjadinya risiko T : Tingkat Risiko (Probabilitas x Dampak)