Lampiran 3.

Formulir Job Safety Analysis (2/2)

No. Formulir F-001/B-014/A3/EP0300-2019-S0
PT. PERTAMINA EP
Revisi 2
T.M.T 01 Mei 2018
Formulir Job Safety Analysis
Halaman 2 dari 2

JOB SAFETY ANALYSIS

TANGGAL / No. JSA PELAKSANA PEKERJAAN

PENGAWAS PEKERJAAN
PEKERJAAN
LOKASI

PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB (ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN)
SAFETY HELMET EAR PLUG/EAR MU RUBBER GLOVES FIRE EXTINGUISHER
SAFETY SHOES RUBBER BOOT FULL BODY HARNES LOCK OUT/TAG OUT
SAFETY GLASSES FACE SHIELD CHEMICAL COAT OIL SPILL KIT
COTTON GLOVES APRON RESPIRATOR/SCBA WORK PERMITT REQUIRED
LEATHER GLOVES DUST / GAS MASK GOOGLES OTHER : B

RECOMMENDED SAFE JOB STATUS

SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT PROCEDURES RESPONSIBLE PERSONAL KETERSEDIAAN
(URUTAN LANGKAH DASAR PEKERJAAN) (POTENSI DAPAT TERJADI KECELAKAAN) RESIKO (REKOMENDASI PROSEDUR (PENANGGUNG JAWAB)
KERJA SECARA AMAN) TDK
ADA N/A
ADA

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN PEMBERI IJIN

Lampiran 3. Formulir Job Safety Analysis (2/2)
No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2018-S0
PT. PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 04 Desember 2019
Formulir Job Safety Analysis Halaman : 2 dari 2

LEMBAR PENYAMPAIAN ISI JSA

Lembaran ini untuk menyimpan data bahwa Personil yang bertandatangan di bawah ini telah mengetahui dan paham mengenai tugas yang akan
dilakukan; setiap potensi bahaya yang berkaitan dengan tugas ini serta aktifitas kerja lain yang dapat berpengaruh terhadap selesainya tugas ini
dengan selamat. Lembaran ini juga dapat digunakan sebagai petunjuk bagi pimpinan tugas.

Tandatangan
PERSONIL Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl