JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL

JUDUL PEKERJAAN :

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : Perusahaan : PEMBUTAN EMERGENCY ACCESS ROAD DERMAGA
DI INTEGRATED TERMINAL CILACAP Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) Nama Personil : Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA

1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)

PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN
APD Standar** Pelindung Tangan
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
3. Rencana kerja harian
4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada PATUH
APD Pekerjaan Ketinggian 6..............................................................................................................
Lainnya.................................... 7..............................................................................................................

JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB

E:
Tuliskan kejadian risiko dan dampaknya S: Tuliskan pihak yang ditetapkan
Tuliskan tahapan pekerjaan yang akan dilakukan Tuliskan identifikasi bahaya dari Tuliskan rencana mitigasi berdasarkan
sesuai ruang lingkup yang ditetapkan pekerjaan yang akan dilakukan.
yang mungkin terjadi jika bahaya tidak Eng: untuk melaksanakan rencana
dapat termitigasi. hirarki pengendalian risiko mitigasi.
A:
APD:

*) Wajib diisi jika JSA berkaitan dengan penerbitan izin kerja

**) APD Standar terdiri dari Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall (Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
***) E: Eliminasi; S: Substitusi; Eng: Kontrol Enjiniring/Rekayasa; A: Kontrol Administratif; APD: Alat Pelindung Diri
 JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB

Tuliskan kejadian risiko dan dampaknya Tuliskan pihak yang ditetapkan

Tuliskan tahapan pekerjaan yang akan dilakukan Tuliskan identifikasi bahaya dari
yang mungkin terjadi jika bahaya tidak Tuliskan rencana mitigasi berdasarkan hirarki pengendalian risiko untuk melaksanakan rencana
sesuai ruang lingkup yang ditetapkan pekerjaan yang akan dilakukan.
dapat termitigasi. mitigasi.

DISTRIBUTION/DISTRIBUSI: PREPARED BY REVIEWED BY APPROVED BY

- ASLI disimpan pelaksana pekerjaan DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH
- SALINAN didistribusikan sesuai ketentuan Nama: Nama: Nama:
SIKA Jabatan: Jabatan: Jabatan:
PERHATIAN!
Pemberi dan Pelaksana kerja wajib memahami
dan menyosialisasikan potensi bahaya kepada
seluruh pekerja. Rencana mitigasi wajib
dilaksanakan oleh pelaksana kerja di bawah
pengawasan pemberi kerja.
(Tanda Tangan & Tanggal) (Tanda Tangan & Tanggal) (Tanda Tangan & Tanggal)
LAMPIRAN 2 – Matriks Pengesahan JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

Matriks Pengesahan JSA

Kategori Pelaksana Prepared By Reviewed By Approved By

Lokasi Pekerjaan
Pekerjaan Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Kontraktor untuk Proyek Penanggung Jawab HSSE Project C&T atau Project Site Manager (sesuai
Konstruksi Brown Field Kontraktor Perwakilan yang Ditunjuk ketentuan Direksi Pekerjaan)
Kontraktor Penanggung Jawab HSSE Lokasi Kerja
IT/FT/LPG Terminal/ Kontraktor
DPPU/Plant Pimpinan Tertinggi Lokasi Kerja
Swakelola Performing Authority HSSE Lokasi Kerja
(Dalam area Lokasi Kerja)
(Ahli Teknik)
Pihak Eksternal* Penanggung Jawab HSSE Lokasi Kerja N/A (Pengesahan oleh Pihak
Pelaksana Pelaksana)
Kontraktor untuk Proyek Penanggung Jawab HSSE Project C&T atau Project Site Manager (sesuai
Konstruksi Green Field Kontraktor Perwakilan yang Ditunjuk ketentuan Direksi Pekerjaan)
Kontraktor untuk Perbaikan Penanggung Jawab HSSE Lokasi Kerja/ Sesuai Ketentuan Direksi
Sarana dan Fasilitas di Luar On Site Kontraktor HSSE Regional Pekerjaan
Area Lokasi Kerja Kontraktor untuk Perbaikan Penanggung Jawab HSSE Lokasi Kerja/ Sesuai Ketentuan Direksi
Contoh: Jalur Pipa, Booster Off Site HSSE Regional Pekerjaan
Kontraktor
Pump, SPM, CBM, Hydrant Pit,
Valve Chamber, BTS Swakelola Performing Authority HSSE Lokasi Kerja Pimpinan Tertinggi Lokasi Kerja
(Ahli Teknik)
Pihak Eksternal* Penanggung Jawab HSSE Regional N/A (Pengesahan oleh Pihak
Pelaksana Pelaksana)
Kontraktor Penanggung Jawab HSSE Regional
Kontraktor
Kantor Regional, Kantor Unit Manager Asset Regional
Swakelola Performing Authority HSSE Regional
Cabang, Rumah Dinas
(Ahli Teknik)/Asset
Perusahaan
Pihak Eksternal* Penanggung Jawab HSSE Regional N/A (Pengesahan oleh Pihak
Pelaksana Pelaksana)

*) Pihak Eksternal adalah pelaksana pekerjaan atas aset peralatan yang mereka miliki, namun peralatannya berlokasi di dalam area Perusahaan maupun
berdampak langsung/tidak langsung terhadap operasional aset Perusahaan.
LAMPIRAN 3 – Formulir Registrasi JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

Lokasi Kerja:..............................

Penanggung Tanggal
Tanggal Nomor Fasilitas/Lokasi Tanggal Status SIKA
Pekerjaan Lingkup Pekerjaan Kategori Pelaksana Jawab Pelaksanaan Nomor SIKA
Registrasi Register Pekerjaan Review/Revisi (Open/Closed)
Pekerjaan Sosialisasi

JSA-xxx/ 1. ..............
KBO/Tahun- 2. ..............
S0 dst.............
LAMPIRAN 4 – Formulir Pemantauan Mitigasi JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

Pekerjaan:..................................... Nomor Register: JSA-xxx/KBO/Tahun-S0

Lokasi Kerja:................................. Pelaksana Pekerjaan:.................................
Nomor SIKA:..................................

Tahapan Pekerjaan yang Penanggung Jawab/ Target Waktu Status

Kategori Rencana Mitigasi No Rencana Mitigasi Bahaya yang Terkait Tanggal Verifikasi Verifikator
Terkait Pelaksana Mitigasi Penyelesaian Penyelesaian

Penggunaan peralatan/bahan yang mampu Tuliskan rencana mitigasi sesuai JSA

memitigasi bahaya terkait

Prosedur operasi & standard keselamatan

yang akan diberlakukan

Kompetensi minimal yang harus dipenuhi oleh

pekerja terkait

Pemenuhan persyaratan perizinan/regulasi

yang berlaku baik di internal maupun eksternal
Perusahaan
Pemantauan terhadap pemenuhan parameter
nilai ambang batas aman terhadap aktivitas
pekerjaan
Penyediaan dan kepatuhan terhadap
penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) yang
disyaratkan
Penyediaan peralatan Fire Protection yang
dibutuhkan untuk mencegah dan
menanggulangi kebakaran
Pengelolaan sampah dan/ atau limbah yang
dihasilkan

Pengelolaan hygiene industry

Pengelolaan good housekeeping

Implementasi Corporate Life Saving Rules

(CLSR) Perusaaan

Lainnya, sebutkan......
 LAMPIRAN 5 – Kamus Jenis Bahaya
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

KAMUS JENIS BAHAYA

Daftar jenis bahaya dapat menyesuaikan dengan kondisi lingkungan kerja dan tidak terbatas pada:

No Kategori Bahaya Jenis Bahaya

1 Health Zat Kimia

2 Health Kebisingan
3 Health Radiasi (Pengion & Non Pengion)
4 Health Pencahayaan
5 Health Getaran
6 Health Suhu Ekstrim
7 Health Biologis
8 Health Higienis Makanan
9 Health Penanganan Secara Manual
10 Health Perlengkapan Layar Display/ Monitor
11 Health Ergonomi
12 Health Stress/ Tekanan Kerja
13 Health Kualitas Udara
14 Health Narkoba
15 Health Alkohol
16 Health Merokok
17 Health Gaya Hidup (Pola Makan, Olah Raga)
18 Safety Mesin yang bergerak
19 Safety Objek yang bergerak, jatuh, terbang
20 Safety Jatuh dari ketinggian
21 Safety Tenggelam / sesak nafas
22 Safety Kebakaran
23 Safety Ledakan
24 Safety Bahaya Listrik
25 Safety Bahaya Kimia
26 Safety Penanganan Secara Manual
27 Safety Mengemudi
28 Safety Penggalian
29 Safety Bekerja Sendiri
30 Safety Lantai Kerja licin
31 Safety Lantai Kerja tidak rata
32 Safety Objek kecil memasuki mata
33 Safety Bahaya Biologis
34 Safety Kegiatan Dinas Pekerja
35 Safety Bahaya Listrik
36 Safety Bahaya Panas
37 Safety Kebocoran
38 Safety Penggunaan Peralatan Tidak Standar
39 Safety Kebocoran Produk
40 Safety Emisi Uap Produk
41 Safety Sambaran Petir
 LAMPIRAN 5 – Kamus Jenis Bahaya
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

KAMUS JENIS BAHAYA

Daftar jenis bahaya dapat menyesuaikan dengan kondisi lingkungan kerja dan tidak terbatas pada:

No Kategori Bahaya Jenis Bahaya

42 Safety Uap Zat Kimia mudah terbakar

43 Security Pemeriksaan terhadap pekerja di lapangan
44 Security Malfungsi CCTV
45 Security Lemahnya pengawasan/patroli
46 Security Kondisi fisik petugas
47 Security Luas wilayah
48 Security Kondisi pagar pengaman
49 Security Kurangnya penerangan
50 Security Kelengkapan sarana patroli
51 Security Niat buruk (fraud)
52 Security Desakan ekonomi
53 Security Budaya/kultur masyarakat
54 Security Kesenjangan sosial
55 Security Konflik wilayah
56 Security Jangkauan patroli
57 Security Manajemen informasi
58 Security Pengendalian jalan masuk dan keluar
59 Security Pengambulan foto tanpa izin
60 Security Konflik personal
61 Security Ketidakpuasan (protes)
62 Environment Kebocoran Produk BBM/Additive
63 Environment Kebocoran Zat Kimia lainnya
64 Environment Emisi Uap Produk
65 Environment Emisi Knalpot Kendaraan
66 Environment Bau
67 Environment Overflow BBM
68 Environment Effluent Drain air Tangki Timbun
69 Environment Timbulan Sludge
70 Environment Timbulan Majun
71 Environment Timbulan Limbah Filter
72 Environment Timbulan Limbah Lampu TL
73 Environment Timbulan Pelumas Bekas
74 Environment Kegiatan Pekerja
75 Environment Kegiatan Perkantoran
76 Environment Kegiatan Kantin / Dapur
77 Environment Kegiatan Pembabatan Rumput
78 Environment Penggunaan Air
79 Environment Penggunaan Listrik
80 Environment Penggunaan Kertas
81 Environment Kebisingan
82 Environment Debu/ Partikel
83 Environment Emisi Kendaraan
84 Environment Emisi Genset
85 Environment Housekeeping