LAMPIRAN 1 – Formulir JSA

TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : ENGINEERING, PROCUREMENT, CONSTRUCTION, COMMISSIONING (EPCC) 22-Jan-24
PEMBANGKIT LISTRIK TENAGA SURYA (PLTS) PERTAMINA DOCKYARD SORONG

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : Perusahaan : PT NUSANTARA ENERGI KHATULISTIWA Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 /.........(lingkari) SORONG Nama Personil : FATONI FATKOROHMAN Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : QHSE (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
Taufan
1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
APD Standar** Pelindung Pelindung Tangan APD Pekerjaan di Atas Air APD 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada PATUH
Pendengaran Pelindung Pelindung Badan Pekerjaan Ketinggian 6..............................................................................................................
Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya.................................... 7..............................................................................................................
JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB
PERSIAPAN
E
S
.Maintenance Berkala
.Inspeksi berkala
Eng
.Flame arrester
.Penyediaan APAR

.Implementasi Corporate Life Saving Rules (CLSR) mengemudi selamat

.Penggunaan kendaraan yang menyesiakan batas usia kendaraan yang
berlaku
Kecelakaan lalu lintas sampai dengan fatality
Mobilisasi Pergerakan kendaraan .Kelengkapan Surat Ijin Mengendarai dalam Kilang FFR
.Kelengkapan SIM & STNK
A
.Pengemudi kompeten dan terlatih dan memiliki ijin
.Pemenuhan persyaratan perizinan/regulasi lainnya yang berlaku di area
kerja
. Pemantauan NAB emisi kendaraan sesuai peraturan yang berlaku

• □Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall

APD (Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
• □Seat belt
 JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB
E
S
Eng
• □Pastikan method statement di setujui
• □Pastikan JSA sesuai
• □SIKA tidak disetujui • □Progress tertunda • □Buat ijin kerja sesuai dengan jenis pekerjaan (Penerapan CLSR 3
Persiapan SIKA • □Terburu-buru • □Terjadi kecelakaan Permit to work) Adm, Kons, HSE
A
• □Pekerjaan dihentikan • □Kelelahan • □Hubungi petugas di area sebelum melakukan pekerjaan Pastikan
pekerja mengikuti standar prosedur pengurusan SIKA sesuai dengan
ketentuan pemilik kerja

• □Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall

APD
(Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
E
S
Eng
• □Good housekeeping untuk menata area kerja (Penerapan CLSR 2 Safe
Zone Position)
• □Penempatan tidak tertata
• □Pengelompokan peralatan sesuai dengan fungsinya
• □Pergerakan pekerja terhalang • □Cedera
Persiapan peralatan kerja • □Identifikasi area penyimpanan peralatan dan material Pengawas
• □Tersandung • □Kelelahan A
• □Pastikan alat telah diinspeksi dan dinyatakan layak pakai
• □Terbentur
(Penerapan CLSR 1 Tools & Equipment)
Pastikan pekerja mengikuti prosedur kerja peralatan sesuai dengan SOP

• □Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall

• □Pekerja tidak memahami potensi
bahaya
• □Pekerja tidak memahami prosedur dan
Tool Box Meeting
methode kerja
• □Kesehatan pekerja tidak termonitor
APD
(Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
E
S
Eng
• □Menyampaikan Potensi Bahaya sesuai dengan method statment dan
JSA
• □Penyampaian prosedur kerja yang akan dilaksanakan
• □Jelaskan kepada seluruh pekerja yang terlibat untuk mematuhi
Kecelakaan & penyakit akibat kerja peraturan keselamatan yang berlaku HSE, Pengawas
A
• □Pastikan mengunakan APD yang benar dan sesuai standar yang
ditentukan.
• □Pastikan dilakukan pengukuran gas test
• □Lakukan DCU setiap hari untuk semua pekerja (Penerapan CLSR 7 Fit to
work)
• □Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall
APD
(Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
 JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB
E
• □Jika memungkinkan gunakan teleconference meeting (Penerapan
S
CLSR 2 Safe Zone Position)
• □Siapkan termo gun
• □Siapkan sarana cuci tangan dan sabun (Penerapan CLSR 7 Fit to work)
Eng • □Siapkan hand sanitizerr
• □Disinfectan berkala

Pandemi Virus Covid-19 Terpapar Covid-19 hingga kematian • □Karantina mandiri HSE, PM, SM
• □Lakukan sesuai prosedur pencegahan Covid-19 (Cuci tangan dengan
sabun menggunakan air mengalir, gunakan masker, jaga jarak, hindari
A kerumunan)
• □Konsumsi makan sehat dan bernutrisi
• □Minum vitamin jika diperlukan
• □Banner new normal
• □Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall
APD
(Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
E
S
• □Pastikan handtools terikat lanyards (Penerapan CLSR 8 Working at
Eng
height)
• □Ketinggian • □Manual handling secara benar
• □Terjatuh Cedera sampai fatality • □Housekeeping lantai kerja Pengawas, HSE
A
• □Tertimpa • □Pasang safety sign yang tepat
Lakukan pekerjaan sesuai SOP bekerja aman diketinggian
Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall (Pakaian
APD Kerja), dan Safety Shoes
APD tambahan full body harness double hook"
E
S
Eng

• □Working hour arrangement (Break time)

Pelaksanaan pengangkatan manual
• □Worker selection
• □Worker restriction
• □Fatigue reducing
• □Ergonomik
First Aids • □Cara pengangkatan harus sesuai dengan kemampuan dan tidak
• □Terjepit Pengawas, HSE
Medical Treatment A bertumpu pada punggung agar tidak terjadi cedera otot punggung
• □Peralatan terjatuh
• □Pastikan perhatikan titik jepit saat memindahkan peralatan
• □Perhatikan beban pengangkatan maksimal 25 kg per orang
• □Apabila beban yang diangkat melebihi 25 kg, wajib dilakukan oleh 2
orang atau menggunakan alat bantu
Pastikan SOP manual handling diterapkan

Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall

APD
(Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
 JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT
Heat Stress
BAHAYA TITIK TERJEPIT Medical Tretament
Bahaya Ergonomi Gangguan kesehatan
POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB
E
S Apabila memungkinkan lakukan pekerjaan tanpa shift
• □Tambahkan penerangan yang sesuai dengan kebutuhan (lampu
Eng
penerangan)
• □Mengatur jadwal shift pekerja dengan baik
First Aids
• □berikan suplement tambahan pada pekerja, Pengawas, HSE
Medical Treatment
A • □Membacakan JSA sebelum bekerja.
Lakukan checklist hand tools sebelum melakukan pekerjaan (Penerapan
CLSR 1 Tools & Equipment)
Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall
APD
(Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
E N/A
S N/A
Eng N/A
• □Working hour arrangement (Break time)
• □Worker selection
• □Worker restriction
• □Fatigue reducing
First Aids • □Cara pengangkatan harus sesuai dengan kemampuan dan tidak
Medical Treatment
Pengawas, HSE
A bertumpu pada punggung agar tidak terjadi cedera otot punggung
• □Pastikan perhatikan titik jepit saat memindahkan peralatan
• □Perhatikan beban pengangkatan maksimal 25 kg per orang
• □Apabila beban yang diangkat melebihi 25 kg, wajib dilakukan oleh 2
orang atau menggunakan alat bantu
Pastikan SOP manual handling diterapkan
Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall
APD
(Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
E N/A
S N/A
Eng N/A
- Pastikan sikap bekerja dilakukan dengan benar baik sikap
duduk, pengangkatan barang, bekerja dengan layar
- Pastikan posisi punggung, leher lurus menghindari cidera leher
dan tulang belakang
First Aids
Medical Treatment A
- Penggunaan handtool juga perlu diperhatikan agar tidak Pengawas, HSE
terjadi cidera pada tangan
- Hindari penggunaan tools, bekerja dengan duduk,
pengangkatan barang dalam jangka waktu yang lama
- Lakukan stretching setidaknya setiap 30 menit
Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves,
APD
Coverall (Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
 JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB
E N/A
S N/A
Eng Pemasangan pelindung mesin atau safety guarding
dilakukan pengecekkan peralatan secara berkala, terutama di bagian
penggerak
dipastikan pemberian pelumas sesuai dengan jadwal atau
BAHAYA PERALATAN BERGERAK Medical Tretament Medical Tretament kondisi yang dibutuhkan Pengawas, HSE
A
Penerapan CSLR Tools & Equipment Pengoperasian
wajib disediakan SOP peralatan
Alat bergerak dioperasikan oleh dedicated person in charge
yang sudah ahli dibidangnya
Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall
APD
(Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
E N/A
S N/A
Eng Membuat wadah untuk menyimpan bahan kimia
- Pastikan gudang penyimpanan kimia dalam keadaan rapi dan
tidak ada barang yang menutupi akses masuk
First Aids
KIMIA Terpapar zat kimia - Pelabelan bahaya kimia sesuai dengan karakteristiknya Pengawas, HSE
Medical Treatment
A - Tersedia MSDS sebagai standar penanganan terhadap bahan
kimia tersebut
- Sosialisasi mengenai MSDS dan bahaya kimia kepada
pekerja
APD Memakai 5 APD lengkap + khusus kimia
E N/A
S N/A
Eng N/A
- Pastikan pekerja memiliki istirahat yang cukup
BAHAYA KELELAHAN Gangguan kesehatan A - Briefing dan koordinasi dilakukan Pengawas, HSE
- Supervisor mengawasi selama pekerjaan dilaksanakan
• □Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall
APD (Pakaian Kerja), dan Safety Shoes, Safety Glasses
(Kewajiban tamu memasuki area terbatas)
E N/A
S N/A
Eng dipasang system grounding dari instalasi listrik

• □pastikan peralatan listrik diperiksa terlebih dahulu

Tersetrum First Aids • SOP peralatan tersedia
BAHAYA LISTRIK • Pekerjaan dilakukan dengan personil yang kompeten Pengawas, HSE
Kebakaran Medical Treatment A
• System grounding terpasang dengan baik
• Pastikan pemasangan LOTO pada instalasi tertentu terlaksana dengan baik

Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall (Pakaian

APD
Kerja), dan Safety Shoes
 JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB
HOUSEKEEPING
E
S
.Maintenance Berkala
.Inspeksi berkala
Eng
.Flame arrester
.Penyediaan APAR

.Implementasi Corporate Life Saving Rules (CLSR) mengemudi selamat

.Penggunaan kendaraan yang menyesiakan batas usia kendaraan yang
berlaku
Kecelakaan lalu lintas sampai dengan fatality
Demobilisasi Pergerakan kendaraan .Kelengkapan Surat Ijin Mengendarai dalam Kilang SM, Adm
.Kelengkapan SIM & STNK
A
.Pengemudi kompeten dan terlatih dan memiliki ijin
.Pemenuhan persyaratan perizinan/regulasi lainnya yang berlaku di area
kerja
. Pemantauan NAB emisi kendaraan sesuai peraturan yang berlaku

• □Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall

APD (Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
• □Seat belt
E
S Upayakan menggunakan material yang reuseable
Penyediaan sarana kebersihan termasuk tempat sampah dan
Eng
tempat pengumpulan sampah

.TBM terkait pengelolaan sampah, hygiene industry dan good housekeeping

Pencemaran lingkungan Debu
Membersihkan lokasi kerja dari sampah/limbah kerja Sampah/limbah .Penerapan gerakan membersihkan lokasi kerja sebelum pulang Pengawas, HSE
A .Pemantauan terhadap pemenuhan parameter nilai ambang batas dari debu
yang dihasilkan

Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall

APD
(Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
 JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB
E
S
siapkan fasilitas penyimpanan alat kerja dan material seperti
Eng
warehouse sementara atau sejenisnya
Terpukul alat kerja First Aids .TBM terkait good housekeeping
Merapihkan lokasi kerja sesuai kondisi semula Pengawas, HSE
Terpapar Material Medical Treatment .Penerapan gerakan membersihkan lokasi kerja sebelum pulang
A
.Pengelolaan hygiene industry
.Pengelolaan good house keeping
Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall
APD
(Pakaian Kerja), dan Safety Shoes

DISTRIBUTION/DISTRIBUSI: PREPARED BY REVIEWED BY DIPERIKSA APPROVED BY

- ASLI disimpan pelaksana pekerjaan DIBUAT OLEH OLEH DISETUJUI OLEH
- SALINAN didistribusikan sesuai Nama: Taufan Nama: Fatoni Fatkorohman Nama:
ketentuan SIKA Jabatan: Safety Officer Jabatan:QHSE Manager Jabatan:
PERHATIAN!
Pemberi dan Pelaksana kerja wajib memahami dan
menyosialisasikan potensi bahaya kepada seluruh
pekerja. Rencana mitigasi wajib dilaksanakan oleh
pelaksana kerja di bawah pengawasan pemberi
kerja.
22-01-24 22-01-24

*) Wajib diisi jika JSA berkaitan dengan penerbitan izin kerja

**) APD Standar terdiri dari Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall (Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
***) E: Eliminasi; S: Substitusi; Eng: Kontrol Enjiniring/Rekayasa; A: Kontrol Administratif; APD: Alat Pelindung Diri