Lampiran 3.

Formulir Job Safety Analysis (1/2)

No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2018-S0
PT. PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 1 Mei 2018
Formulir Job Safety Analysis Halaman : 1 dari 2
JOB SAFETY ANALYSIS

08 Mei 2019 Marno

TANGGAL / No. JSA PELAKSANA PEKERJAAN
PEKERJAAN Pelaksanaan pemeriksaan dan pengetesan perform Fadrian Wigianto
PENGAWAS PEKERJAAN
Fire Pump beserta jaringan hidrant
LOKASI Area RDP

PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB (ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN)
X SAFETY HELMET X EAR PLUG/EAR MUFF RUBBER GLOVES FIRE EXTINGUISHER
X SAFETY SHOES RUBBER BOOT FULL BODY LOCK OUT/TAG OUT
SAFETY GLASSES FACE SHIELD HARNES
CHEMICAL COAT OIL SPILL KIT
X
X COTTON GLOVES APRON X RESPIRATOR/SCB X WORK PERMITT REQUIRED
A
LEATHER GLOVES DUST / GAS MASK GOOGLES OTHER :
BLOWER,LAMPU
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI RESIKO PROCEDURES (REKOMENDASI PERSONAL STATUS
PEKERJAAN) KECELAKAAN) PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
JAWAB)
TDK
ADA N/A
ADA
Terjepit & Tergores Benda Tajam Rendah EC: Memastikan peralatan yang digunakan
memiliki design yang aman dan ada handle
gripnya. Adm : Untuk Kendaraan lakukan
pemeriksaan kendaraan dan dipastikan dalam
kondisi yang aman untuk digunakan. APD :
Gunakan sarung tangan.

Mobilisasi (pulang dan pergi) dan persiapan alat

(alat test tekanan,kamera dan personil)
Salah Bawa Alat Test sehingga nilai pengukuran Rendah Adm : Memastikan peralatan yang dibawa adalah
tidak akurat peralatan sudah dilakukan pemeriksaan keseuaian
dan keamanan.
Kecelakaan Lalu Lintas Sedang Adm : Selalu membawa SIM dan IMKP, gunakan
lajur semestinya dan taat aturan berkendara.
APD : Selalu gunakan safety belt dan pastikan
instrumen safety peralatan dalam kondisi yang
baik.
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS
(URUTAN LANGKAH DASAR
PEKERJAAN)
Pemeriksaan fire pump secara visual
Running Test Fire Pump dan supply tekanan/ fluida
ke Jaringan Hidrant serta mematikan kembali Fire
Pump dan jaringan hidrant.
POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS
(POTENSI DAPAT TERJADI
KECELAKAAN)
Serangan hewan berbisa/ liar
Terkena putaran mesin/ benda bergerak
Terbentur tekanan air ataupun benda pecah akibat
overpressure (pada saat running, atur tekanan dan
pasang alat ukur)
Paparan kebisingan
Tersengat listrik (potensi fatality)
Jatuh kedalam Waterpond (potensi meninggal
dunia)
Serangan hewan berbisa/ liar
TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
RESIKO PROCEDURES (REKOMENDASI PERSONAL STATUS
PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
Sedang E : Pindahkan barang-barang yang menjadi JAWAB)
tempat sarang hewan berbahaya. APD : Selalu
gunakan APD minimum (Helm,Coverall,Safety
Shoes Boot)
Tinggi EC : Memastikan setiap benda berputar dipasangi
penutup, serta memastikan diri selalu dalam Safe
Zone Position. APD : Selalu gunakan APD
minimum dan dalam kondisi yang baik.
Tinggi E : Apabila tekanan naik secara tiba-tiba dan tidak
normal, matikan engine segera. EC : Memastikan
kondisi instrumen dan piping serta alat lainnya
dalam kondisi baik dan terpasang dengan aman.
Adm : Maksimal 2 jam untuk pengetesan saat
pompa nyala, dikarenakan adanya kebisingan
diarea rumah pompa. APD : Gunakan ear plug
dan kaca mata sebagai APD tambahan.
Sedang Adm : Maksimal 2 jam untuk pengetesan saat
pompa nyala, dikarenakan adanya kebisingan
diarea rumah pompa. APD : Gunakan ear plug
sebagai APD tambahan.
Tinggi E : Apabila ada kebocoran arus listrik segera
matikan sumber listrik EC : Setiap instrumen listrik
selalu terpasang dengan baik dan benar serta
terbungkus dengan isolator yang standard. APD :
Gunakan APD minimum, apabila pekerjaan lebih
teknis dalam penanganan listrik, maka gunakan
sarung tangan listrik yang sesuai dengan
kapasitas listrik.
Tinggi Adm : Memasang barricade pada area waterpond
atau memberi rambu-rambu. APD : Tersedia
lifebouy
Sedang E : Pindahkan barang-barang yang menjadi
tempat sarang hewan berbahaya. APD : Selalu
gunakan APD minimum (Helm,Coverall,Safety
Shoes Boot)
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI RESIKO PROCEDURES (REKOMENDASI PERSONAL STATUS
PEKERJAAN) KECELAKAAN) PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN JAWAB)
PEMBERI IJIN
Lampiran 3. Formulir Job Safety Analysis (1/2)
No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2018-S0
PT. PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 1 Mei 2018
Formulir Job Safety Analysis Halaman : 1 dari 2

LEMBAR PENYAMPAIAN ISI JSA

Lembaran ini untuk menyimpan data bahwa Personil yang bertandatangan di bawah ini telah mengetahui dan paham mengenai tugas yang akan
dilakukan; setiap potensi bahaya yang berkaitan dengan tugas ini serta aktifitas kerja lain yang dapat berpengaruh terhadap selesainya tugas ini
dengan selamat. Lembaran ini juga dapat digunakan sebagai petunjuk bagi pimpinan tugas.

Tandatangan
PERSONIL Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
 Judul Pekerjaan : Pemeriksaan & Pengetesan Perform Fire Pump
PT. PERTAMINA EP Pelaksana Pekerjaan (Fungsi) : HSSE
Rev. : Dec-99
Standar Prosedur Pekerjaan Tanggal Dibuat : 08 Mei 2019

Uraian Langkah Kerja

Uraian langkah kerja berikut adalah acuan dalam pelaksanaan pekerjaan dilapangan. Apabila ada ketidaksesuaian maka harus segera dilakukan perbaikan/revisi dan dicatat jumlah kali
perbaikannya.
Note : Apabila terdapat TKI/TKPA dari pekerjaan tersebut maka uraian langkah kerja ini tidak lagi menjadi acuan kerja.

No. Deskripsi Pekerjaan

Selalu lakukan PJSM sebelum mulai bekerja

1 Lakukan pemeriksaan secara visual terlebih dahulu terhadap unit dan siapkan lembar inspeksi sesuai TKO B-028/EP8000/2016-S0 Rev.2

2 Catat spesifikasi unit sesuai dengan data yang ada pada tagging/name plat

3 Pastikan battery fire pump dalam kondisi charging (lihat panel main pump)

4 Pastikan valve jalur supply telah terbuka untuk menyalurkan fluida ke jaringan

5 Running fire pump dengan menekan tuas "crank 1 atau crank 2" pada engine fire pump (untuk pengoperasian manual)