JUDUL PEKERJAAN : JSA NO : TANGGAL :

Engineering Procurement Halaman :

Counstruction For Refenery
Development Master Plant
MKP RUV ( EPC For RDMP ) RU-V
Balikpapan Project Soil
Investigation – CPT- U
PELAKSANA PENGAWAS PEKERJAAN : PESERTA JSA :
PEKERJAAN :
HSSE RU V
PT. SOILENS RDMP JO
HSSE RDMP JO
HSSE RDMP KPB

Count. RDMP KPB

Count. RDMP JO

JOB
SAFETY
ANALYSIS
LOKASI PEKERJAAN BAGIAN : DIPERIKSA OLEH:
DILAKSANAKAN :
GSI
OM SELATAN COUNSTRUCTION
PENILAIAN RESIKO (lingkari yang sesuai) :
Keparahan/Severity : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
Kemungkinan/Probability : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
NILAI RISIKO : 1 / 2 / 4 / 8 / 16 / 32 / 64 / 128 / 256
RISIKO : Rendah / Menengah / Tinggi
PERALATAN & BAHAN YANG DIPAKAI :

TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI INSIDEN SAFETY PRECAUTION YANG DIREKOMENDASIKAN

- Procedure - Jelaskan tugas dan tanggung jawab

1. Pre-start Job Meeting / Tool Box keselamatan kerja masing-masing pekerja
 Meeting tidak dimengerti / - Yakinkan setiap pekerja memahami
tidak di patuhi dengan hal yang disampaikan
Tidak mengerti - Jelaskan potensi bahaya yang timbul
dengan pekerjaan pada saat pelaksanaan pekerjaan
yang akan serta pengedalian akan bahaya
dilakukan tersebut
- Topic yang - Jelaskan kepada seluruh pekerja yang
disampaikan terlibat untuk mematuhi peraturan
kurang dapat keselamatan yang berlaku
dimengerti oleh - pastikan kelengkapan APD dan
pekerja apabila ada pekerja yang belum
- PPE yang dipakai lengkap tidak diijinkan untuk bekerja
tidak standard dan
tidak sesuai - Explain the duties and responsibilities of
dengan pekerjaan each worker
yang dilakukan
- Make sure every worker understands what
- Work safety procedures is being said
are not operational / not - Describe the potential hazards that arise
followed. Do not during the implementation of the work and
understand the work to control over these hazards
be done
- Explain to all workers involved to comply
- The topics presented with applicable safety regulations
were less supportive of - Make sure that PPE is complete and if
the workers there are workers who are incomplete, they
- The PPE that is used is are not allowed to work
not standard and not in
accordance with the
work being done
2. Pemberian tanda lokasi pekerjaan - Terjatuh ke dalam - Menggunakan APD yang lengkap
pengukuran kuat tekan permukaan air termasuk jaket pelampung
permukaan pada penampang - Terpeleset saat - Memastikan berjalan dengan posisi
beton / Marking the location to be badan yang baik/proporsional
 tested for the compressive
concrete strength.
3. Penggambaran dan beri tanda 10
buah titik dengan menggunakan
Spidol/kapur pada lokasi yang
akan diuji / Marking and drawing
20 point by using marking
pen/chalk that will be tested - Chalk dust sucked
4. Pembersihan permukaan beton
yang akan diuji dari abu, sisa
bongkaran, oil dan bahan lain
yang merugikan / Clean up that all
of the concrete wall surface to be
tested from dust, debris, oil and all
impurities.
berjalan - Berkoordinasi dengan anggota tim
- Bekerja sesuai dengan SOP
- Falling into the surface
of the water - Using a complete PPE including a life
- Slipped while walking jacket
- Ensuring walking in a good / proportional
position
- Coordinate with team members
- Work according to the SOP
- Debu kapur - Menggunakan masker saat marking
terhisap menggunakan alat yang berpotensi
- Iritasi mata akibat menghasilkan debu
serpihan kapur - Menggunakan kacamata pelindung
- Menghindari meniup sisa
kapur/abu/debu
- Eye irritation due to - Bekerja sesuai dengan SOP
chalk flakes
- Using a mask when marking using a tool
that has the potential to generate dust
- Wear protective glasses
- Avoid blowing lime / ash / dust residue
- Work according to the SOP
- Iritasi mata akibat - Menggunakan sarung tangan yang
serpihan sesuai standar
- Tangan tergores - Hindari meniup abu/debu yang
benda asing berpotensi terkena mata
- Terpeleset/terjatuh - Hindari area kerja yang licin
- Bekerja sesuai dengan SOP
- Eye irritation due to
- Using gloves that comply with the standard
splinters - Avoid blowing ash / dust that could
- Hands scratched by potentially get into eyes
foreign objects - Avoid slippery work areas
- Work according to the SOP
- Slipped / fell
5. Perataan permukaan beton yang - Tangan tergores
tidak rata dengan menggunakan hampelas / gurinda
Hampelas atau gurinda/ Planned - Iritasi mata akibat
the concrete surface to be test by debu
using sand paper, hand grind or
grind machine. - Hand scratched by
sandpaper / grinding
- Eye irritation due to
dust
6. Kegiatan test uji Hammer - Terjatuh saat
(Tempatkan piston alat uji pada pengujian diatas
permukaan beton yang akan ketinggian
diuji, lalu tekan tombol pada - Tenggelam saat
badan alat, hingga bandul pada pengujian di sekitar
alat memukul piston) / Hammer permukaan air
test activities (Place the piston of - Alat yang jatuh ke
the tester on the concrete permukaan
surface to be tested, then press air/tanah
the button on the body of the - Tangan terjepit
tool, until the pendulum on the oleh alat uji
tool hits the piston)
- Dropped while testing
above the height
- Sinking while testing
around the water surface
- Tools that fall to the
surface of the water /
ground
- The hand is pinched by
the test equipment
7. Pembersihan Area Kerja/ - Terpeleset
Cleaning the work area - Tertimpa
- Gunakan Sarung tangan yang aman
- Gunakan kacamata pelindung
- Use safe gloves
- Use protective glasses
- Pastikan operator alat membaca
instruksi kerja
- Operator alat memposisikan badan
dengan baik
- Koordinasi dengan rekan tim lain
- Bekerja sesuai SOP
- Menggunakan APD yang lengkap
- Menghindari area kerja yang licin
- Make sure the appliance operator reads
work instructions
- Tool operators position the body well
- Coordination with other teammates
- Work according to the SOP
- Using complete PPE
- Avoid slippery work areas
- Perhatikan permukaan yang licin
- Hindari genangan air
- Rapikan alat uji ataupun alat bantu
 - Slipped kerja
- Get crushed
- Pay attention to the smooth surface
- Avoid standing water
- Tidy up test equipment or work aids

FORMULIR JSA
Cara Pengisian :
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Ijin Kerja.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Ijin Kerja.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
4. Baru, revisi diberi tanda V pada baru jika JSA tersebut baru, dan diberi tanda V pada revisi jika JSA tersebut merupakan revisi dari JSA yang
sudah ada.
5. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi pekerjaan atau kontraktor.
6. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan pengawas dari direksi pekerjaan.
7. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
8. Level penandatangan di pemeriksaan JSA :
- Level risiko rendah dan menengah : minimal oleh Pengawas Utama yang menjadi Ahli Teknik dan GSI
- Level risiko ”tinggi” (64) : JSA harus ditandatangani hingga level middle management (contoh: Section Head dari pelaksana pekerjaan).
- Level risiko ”tinggi” (128, 256) : JSA harus ditandatangani oleh level management (contoh: Manager dari Fungsi pelaksana pekerjaan.
Manager lain hingga SMOM/GM dapat ditetapkan turut menandatangani JSA, jika memang dirasakan perlu oleh Tim Manajemen,
mengingat kritikalnya aspek K3 di pekerjaan tersebut)
9. Bagian, diisi dengan nama bagian tempat pekerjaan yang akan berlangsung, misal HCC atau HSC atau yang lain.
10. Lokasi pekerjaan, diisi dengan nama plant tempat pekerjaan akan berlangsung atau nama peralatan.
11. Penilaian Risiko, dicantukan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada Metode Penilaian Tingkat Risiko (sesuai TKO B-
001/E151500/2018-S9 Identification & Risk Assessment).
12. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk bekerja, terutama yang kritikal terhadap aspek K3.
13. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
14. Potensi insiden, diisi dengan insiden yang mungkin timbul untuk masing-masing langkah pekerjaan.
15. Safety Precaution, diisi dengan precaution yang harus diambil, seperti : PPE, Prosedur, Alat Pencegah Kebakaran, dll.
 METODE PENILAIAN RISIKO
Penjelasan Tingkat Risiko

1. Penentuan tingkat resiko pekerjaan merupakan fungsi antara tingkat keparahan / konsekwensi (severity) dan kemungkinan kejadian /
frekuensi kejadian (probability). Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat keparahan suatu kejadian harus mempertimbangkan dampak
negatif pekerjaan yang akan dilakukan terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
2. Pembobotan tingkat keparahan tersebut diklasifikasikan dengan angka hingga angka 16 yang menunjukkan tingkat dampak yang dapat
terjadi. Angka 1 menunjukan dampak negatif terkecil terhadap pekerjaan tersebut. Sedangkan angka 16 menunjukkan dampak potensial yang
terparah.
3. Kemungkinan / frekuensi kejadian (probability) diklasifikasikan dengan angka 1 hingga 16 yang menunjukkan tingkat frekuensi kejadian.
Angka 1 menunjukkan potensi kejadian yang tidak pernah terdengar di Industri Migas. Sedangkan angka 16 menunjukan potensi kejadian
telah terjadi lebih dari satu kali pertahun di Pertamina RU V.
4. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan berdasarkan hasil identifikasi tingkat keparahan (yang berdampak terhadap keselamatan
manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss) dan kemungkinan / frekuensi kejadian yang kemudian di petakan
dalam Matriks Penilaian Resiko (Risk Assessment Matrix), sebagai berikut:
SEVERITY PROBABILITY
1 2 4 8 16

PRODUCTION LOSS
KEPARAHAN >>

Pernah terjadi di
LINGKUNGAN

Pernah Terjadi
ASET PERSH

LEGALITAS
MANUSIA

REPUTASI

Tidak pernah Pernah Pertamina atau Telah teradi

di RU V atau
mendengar mendengar terjadi lebih dari lebih dari satu
lebih satu kali
terjadi di terjadi di satu kali per kali pertahun di
per tahun di
Industri MIGAS Industri MIGAS tahun pada Pertamina RU V
Pertamina
Industri MIGAS

Dampak Minor tidak

Dampak Minor sedikit memiliki dampak
Berpengaruh sangat Terjadi kerusakan
perhatian media masa hukum atau dapat Dampak Minor tidak ada
1 Minor terhadap Minor Biaya kurang Dampak Minor
setempat dan diselesaikan tidak Production Loss
1 2 4 8 16
kesehatan atau injury dari 10,000 US$.
stakeholder melalui proses
pengadilan
Dampak Moderat
Terjadi kerusakan berdampak kecil. Hasil
Berpengaruh Moderat Dampak Moderat
Moderat Biaya antara Dampak Moderat keputusan pengadilan
2 terhadap kesehatan
10,000 dan 100,000
Dampak Moderat
(masyarakat setempat) tidak sampai hukuman
Production Loss ≤ 1 2 4 8 16 32
atau injury Plant x 7 hari
US$. pidana atau denda
dibawah 100.00 US$
Dampak serius
Berpengaruh serius Terjadi Kerusakan berdampak Minor Dampak serius
Dampak serius ( Skala
4 terhadap kesehatan serius Biaya antara Dampak serius
Daerah )
dengan hukuman Production Loss ≤ 1 4 8 16 32 64
atau injury 100,000 - 1 Juta US$. pidana atau perdata Plant x 30 hari
terhadap pekerja
Dampak Mayor
Permanent Total berdampak Mayor
Terjadi kerusakan Dampak Mayor
Disability (PTD) hingga Dampak Mayor ( Skala dengan hukuman
8
maksimal terjadi 3
Mayor Biaya antara 1 Dampak Mayor
Nasuonal ) pidana atau perdata
Production Loss ≤ 1 8 16 32 64 128
juta dan 10 juta US$. Plant x 30 hari
kejadian fatal terhadap pimpinan
tertinggi unit
Permanent Total Dampak Masif
Terjadi kerusakan Dampak Masif
Disability (PTD) hingga Dampak Masif (Skala berdampak Masif
16
lebih dari 3 kejadian
Masif Biaya melebihi Dampak Masif
Internasional) berakibat pencabutan
Production Loss > 1 16 32 64 128 256
10 juta US$. Plant x 30 hari
fatal ijin operasional

5. Tingkat keparahan yang digunakan dalam pemetaan di Matriks Penilaian Resiko adalah dampak yang memiliki tingkat keparahan paling tinggi
terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
6. Penentuan frekuensi kejadian (probability) terhadap dampak potensi bahaya dilakukan berdasarkan data kasus insiden yang pernah terjadi baik di
internal Pertamina maupun di luar Pertamina. Bila data insiden tersebut tidak tersedia, untuk menentukan frekuensi kejadian tersebut dapat juga
 dilakukan berdasarkan tingkat kemungkinan insiden (posibility) yang dapat terjadi dalam pekerjaan tersebut dengan klasifikasi tingkat kemungkinan
insiden (posibility) disesuaikan dengan level klasifikasi frekuensi kejadian (probability).
7. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan dengan memplotkan hasil analisa tingkat keparahan (sumbu X) dengan hasil analisa frekuensi /
kemungkinan kejadian (sumbu Y) ke dalam matriks penilaian resiko. Pertemuan kedua sumbu tersebut merupakan tingkat resiko pekerjaan yang
akan digunakan sebagai acuan dalam menentukan pengesahan JSA. Analisa potensi bahaya yang dilakukan terhadap pekerjaan tersebut akan
digunakan sebagai masukan dalam menentukan rencana mitigasi dari pekerjaan yang akan dilaksanakan