JUDUL PEKERJAAN : JSA NO : TANGGAL :

Engineering Procurement Halaman :

Counstruction For Refenery
Development Master Plant
MKP RUV ( EPC For RDMP ) RU-V
Balikpapan Project Soil
Investigation – CPT- U
PELAKSANA PENGAWAS PEKERJAAN : PESERTA JSA :
PEKERJAAN :
HSSE RU V
PT. SOILENS RDMP JO
HSSE RDMP JO
HSSE RDMP KPB

Count. RDMP KPB

Count. RDMP JO

JOB
SAFETY
ANALYSIS
LOKASI PEKERJAAN BAGIAN : DIPERIKSA OLEH:
DILAKSANAKAN :
GSI
OM SELATAN COUNSTRUCTION
PENILAIAN RESIKO (lingkari yang sesuai) :
Keparahan/Severity : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
Kemungkinan/Probability : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
NILAI RISIKO : 1 / 2 / 4 / 8 / 16 / 32 / 64 / 128 / 256
RISIKO : Rendah / Menengah / Tinggi
PERALATAN & BAHAN YANG DIPAKAI :

TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI INSIDEN SAFETY PRECAUTION YANG DIREKOMENDASIKAN

- Procedure - Jelaskan tugas dan tanggung jawab

1. Pre-start Job Meeting / Tool Box keselamatan kerja masing-masing pekerja
 Meeting tidak dimengerti / - Yakinkan setiap pekerja memahami
tidak di patuhi dengan hal yang disampaikan
Tidak mengerti - Jelaskan potensi bahaya yang timbul
dengan pekerjaan pada saat pelaksanaan pekerjaan
yang akan serta pengedalian akan bahaya
dilakukan tersebut
- Topic yang - Jelaskan kepada seluruh pekerja yang
disampaikan terlibat untuk mematuhi peraturan
kurang dapat keselamatan yang berlaku
dimengerti oleh - pastikan kelengkapan APD dan
pekerja apabila ada pekerja yang belum
- PPE yang dipakai lengkap tidak diijinkan untuk bekerja
tidak standard dan
tidak sesuai
- Explain the duties and responsibilities of
dengan pekerjaan
each worker
yang dilakukan
- Make sure every worker understands what
is being said
- Work safety procedures
- Describe the potential hazards that arise
are not operational / not
during the implementation of the work and
followed. Do not
control over these hazards
understand the work to
- Explain to all workers involved to comply
be done
with applicable safety regulations
- The topics presented - - Make sure that PPE is complete and
were less supportive of if there are workers who are
the workers incomplete, they are not allowed to
- - The PPE that is work
used is not
standard and not in
accordance with
the work being
done
2. Mobilisasi peralatan ke Lapangan/ - Alat uji/bantu yang - Alat dimasukan kedalam tas/koper
 Mobilization of equipment to the terjatuh yang aman
field - Terjatuh/terpeleset - Hindari area kerja yang licin

- Put the tools in a safe bag / suitcase

- Drop test equipment - Avoid slippery work areas

- fell / slipped
-
3. Tentukan kemungkinan posisi - Probe Rebar - Operator bekerja sesuai instruksi kerja
tulangan pada permukaan scanner yang - Gunakan tangga bila bekerja di tempat
komponen struktur dengan terjatuh yang tidak terjangkau
menggunakan alat Prometer 5+./ - Operator alat - Gunakan APD yang lengkap
Locate the possibility of the Re- terjatuh
bar position on the structure - Operators work according to work
components by using Rebar instructions
locater (Profometer 5+ testing - Use stairs when working in an unreachable
- Rebar scanner probe
Apparatus). place
that fell
- - Use complete PPE
- The operator has fallen

4. Buat lubang pada lokasi yang - Tangan yang - Amankan sumber daya listrik dari
akan diuji dengan menggunakan terluka potensi korsleting
pahat, gergaji beton atau bor / - Debu yang terhisap - Gunakan bor tangan portable
Make hole on the predicted sistem pernafasan - Gunakan masker dan APD yang
location of reinforcing bar by using - Korsleting listrik lengkap
concrete chisel, concrete cutter or dari sumber daya - Bekerja sesuai SOP
concrete core machine. - Jaga jarak aman saat bekerja
bor tangan
- Terluka akibat
serpihan beton - Secure the power supply from a potential
short circuit
- Use a portable hand drill
- The hand is injured - Use a complete mask and PPE
- Dust that is inhaled by - Work according to the SOP
the respiratory system - - Maintain a safe distance while
working
- Electric short circuit
from the hand drill power
source
- Wounded by pieces of
concrete
5. Bersihkan semua permukaan - Tangan yang - Hindari meniup debu sisa amplas
tulangan yang akan diuji dari terluka - Menggunakan kacamata pelindung
abu, sisa bongkaran, oil dan - Iritasi mata akibat - Bekerja sesuai dengan SOP
bahan lain yang merugikan. Lalu debu
ratakan permukaan tulangan - Avoid blowing sandpaper residue dust
dengan menggunakan alat - The hand is injured - Wear protective glasses
gerinda/ Clean up that all of the - Eye irritation due to - Work according to the SOP
reinforcing bar surface to be dust
tested from dust, debris, oil and
all impurities. And then, flatten
the reinforcing bar to be tested
by sing grind machine

6. Pengujian Half Cell Potential/ - Alat Half cell - Pastikan operator menggenggam alat
Half Cell Potential Test potential terjatuh dengan baik dan benar
- Jari tangan yang - Operator bekerja dengan konsentrasi
terluka akibat - Hindari meniup debu sisa amplas di
proses pengujian tulangan
- Gunakan sarung tangan yang mana
- Half cell potential tool
dropped - Make sure the operator grips the tool
- Fingers injured as a properly
result of the testing - Operators work with concentration
process - Avoid blowing sandpaper remaining dust
on the reinforcement
- Which gloves do you use
7. Perbaikan area kerja dengan - Area perbaikan - Gunakan penanda/rambu yang
material non shrinkage/ Repair rusak karena menunjukan area perbaikan belum
by closing the hole with non with terinjak sebelum selesai
Non Shringkage Grouting material kering
Material - Use markers / signs that indicate the repair
- Repair area damaged area has not been completed
by being stepped on
before material dries
 8. Pembersihan area kerja/ - Terpeleset - Hindari area kerja yang licin
cleaning of the work area - Pastikan area kerja rapih dan bersih
- Slipped
- Avoid slippery work areas
- Make sure the work area is neat and clean

FORMULIR JSA
Cara Pengisian :
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Ijin Kerja.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Ijin Kerja.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
4. Baru, revisi diberi tanda V pada baru jika JSA tersebut baru, dan diberi tanda V pada revisi jika JSA tersebut merupakan revisi dari JSA yang
sudah ada.
5. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi pekerjaan atau kontraktor.
6. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan pengawas dari direksi pekerjaan.
7. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
8. Level penandatangan di pemeriksaan JSA :
- Level risiko rendah dan menengah : minimal oleh Pengawas Utama yang menjadi Ahli Teknik dan GSI
- Level risiko ”tinggi” (64) : JSA harus ditandatangani hingga level middle management (contoh: Section Head dari pelaksana pekerjaan).
- Level risiko ”tinggi” (128, 256) : JSA harus ditandatangani oleh level management (contoh: Manager dari Fungsi pelaksana pekerjaan.
Manager lain hingga SMOM/GM dapat ditetapkan turut menandatangani JSA, jika memang dirasakan perlu oleh Tim Manajemen,
mengingat kritikalnya aspek K3 di pekerjaan tersebut)
9. Bagian, diisi dengan nama bagian tempat pekerjaan yang akan berlangsung, misal HCC atau HSC atau yang lain.
10. Lokasi pekerjaan, diisi dengan nama plant tempat pekerjaan akan berlangsung atau nama peralatan.
11. Penilaian Risiko, dicantukan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada Metode Penilaian Tingkat Risiko (sesuai TKO B-
001/E151500/2018-S9 Identification & Risk Assessment).
12. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk bekerja, terutama yang kritikal terhadap aspek K3.
13. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
14. Potensi insiden, diisi dengan insiden yang mungkin timbul untuk masing-masing langkah pekerjaan.
15. Safety Precaution, diisi dengan precaution yang harus diambil, seperti : PPE, Prosedur, Alat Pencegah Kebakaran, dll.
 METODE PENILAIAN RISIKO
Penjelasan Tingkat Risiko

1. Penentuan tingkat resiko pekerjaan merupakan fungsi antara tingkat keparahan / konsekwensi (severity) dan kemungkinan kejadian /
frekuensi kejadian (probability). Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat keparahan suatu kejadian harus mempertimbangkan dampak
negatif pekerjaan yang akan dilakukan terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
2. Pembobotan tingkat keparahan tersebut diklasifikasikan dengan angka hingga angka 16 yang menunjukkan tingkat dampak yang dapat
terjadi. Angka 1 menunjukan dampak negatif terkecil terhadap pekerjaan tersebut. Sedangkan angka 16 menunjukkan dampak potensial yang
terparah.
3. Kemungkinan / frekuensi kejadian (probability) diklasifikasikan dengan angka 1 hingga 16 yang menunjukkan tingkat frekuensi kejadian.
Angka 1 menunjukkan potensi kejadian yang tidak pernah terdengar di Industri Migas. Sedangkan angka 16 menunjukan potensi kejadian
telah terjadi lebih dari satu kali pertahun di Pertamina RU V.
4. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan berdasarkan hasil identifikasi tingkat keparahan (yang berdampak terhadap keselamatan
manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss) dan kemungkinan / frekuensi kejadian yang kemudian di petakan
dalam Matriks Penilaian Resiko (Risk Assessment Matrix), sebagai berikut:
SEVERITY PROBABILITY
1 2 4 8 16

PRODUCTION LOSS
KEPARAHAN >>

Pernah terjadi di
LINGKUNGAN

Pernah Terjadi
ASET PERSH

LEGALITAS
MANUSIA

REPUTASI

Tidak pernah Pernah Pertamina atau Telah teradi

di RU V atau
mendengar mendengar terjadi lebih dari lebih dari satu
lebih satu kali
terjadi di terjadi di satu kali per kali pertahun di
per tahun di
Industri MIGAS Industri MIGAS tahun pada Pertamina RU V
Pertamina
Industri MIGAS

Dampak Minor tidak

Dampak Minor sedikit memiliki dampak
Berpengaruh sangat Terjadi kerusakan
perhatian media masa hukum atau dapat Dampak Minor tidak ada
1 Minor terhadap Minor Biaya kurang Dampak Minor
setempat dan diselesaikan tidak Production Loss
1 2 4 8 16
kesehatan atau injury dari 10,000 US$.
stakeholder melalui proses
pengadilan
Dampak Moderat
Terjadi kerusakan berdampak kecil. Hasil
Berpengaruh Moderat Dampak Moderat
Moderat Biaya antara Dampak Moderat keputusan pengadilan
2 terhadap kesehatan
10,000 dan 100,000
Dampak Moderat
(masyarakat setempat) tidak sampai hukuman
Production Loss ≤ 1 2 4 8 16 32
atau injury Plant x 7 hari
US$. pidana atau denda
dibawah 100.00 US$
Dampak serius
Berpengaruh serius Terjadi Kerusakan berdampak Minor Dampak serius
Dampak serius ( Skala
4 terhadap kesehatan serius Biaya antara Dampak serius
Daerah )
dengan hukuman Production Loss ≤ 1 4 8 16 32 64
atau injury 100,000 - 1 Juta US$. pidana atau perdata Plant x 30 hari
terhadap pekerja
Dampak Mayor
Permanent Total berdampak Mayor
Terjadi kerusakan Dampak Mayor
Disability (PTD) hingga Dampak Mayor ( Skala dengan hukuman
8
maksimal terjadi 3
Mayor Biaya antara 1 Dampak Mayor
Nasuonal ) pidana atau perdata
Production Loss ≤ 1 8 16 32 64 128
juta dan 10 juta US$. Plant x 30 hari
kejadian fatal terhadap pimpinan
tertinggi unit
Permanent Total Dampak Masif
Terjadi kerusakan Dampak Masif
Disability (PTD) hingga Dampak Masif (Skala berdampak Masif
16
lebih dari 3 kejadian
Masif Biaya melebihi Dampak Masif
Internasional) berakibat pencabutan
Production Loss > 1 16 32 64 128 256
10 juta US$. Plant x 30 hari
fatal ijin operasional

5. Tingkat keparahan yang digunakan dalam pemetaan di Matriks Penilaian Resiko adalah dampak yang memiliki tingkat keparahan paling tinggi
terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
6. Penentuan frekuensi kejadian (probability) terhadap dampak potensi bahaya dilakukan berdasarkan data kasus insiden yang pernah terjadi baik di
internal Pertamina maupun di luar Pertamina. Bila data insiden tersebut tidak tersedia, untuk menentukan frekuensi kejadian tersebut dapat juga
 dilakukan berdasarkan tingkat kemungkinan insiden (posibility) yang dapat terjadi dalam pekerjaan tersebut dengan klasifikasi tingkat kemungkinan
insiden (posibility) disesuaikan dengan level klasifikasi frekuensi kejadian (probability).
7. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan dengan memplotkan hasil analisa tingkat keparahan (sumbu X) dengan hasil analisa frekuensi /
kemungkinan kejadian (sumbu Y) ke dalam matriks penilaian resiko. Pertemuan kedua sumbu tersebut merupakan tingkat resiko pekerjaan yang
akan digunakan sebagai acuan dalam menentukan pengesahan JSA. Analisa potensi bahaya yang dilakukan terhadap pekerjaan tersebut akan
digunakan sebagai masukan dalam menentukan rencana mitigasi dari pekerjaan yang akan dilaksanakan