FORM. NO.

Laporan Bahaya & Hampir SU-F-HSE-08

Sigmautama Paint
Celaka
Hazard & Near Miss Report REV.

No 01
Name of Employees Involved Position/ Dept Date/ Time 09 30
Nama Karyawan yang Terlibat Jabatan /Bagian WIB
Fegi Satria Operator Urea 1B Tanggal/ Jam
19September 2020
Location Witness/ Saksi
Lokasi Kejadian Name/Nama PositionlJabatan:
Priling Tower lantai 5 (Area Urea 1B) 1 Suya Rahmadya Helper
2 Dani Ramdhan Painter
PT Pupuk Kujang Manufacturing Time ofWitnessWaktu saksi kejadian:
Reported on/Tanggal dilaporkan
22September 2020 09 35 WIB
Potential Severityl Potensi Tingkat Keparahan Probability to Reoccurrencel Kemungkinan Terjadi Lagi
BeratSedang Ringan Sering Kadang-Kadang Jarang
Major Medium Minor Often SometimeS Rarely
Type ofIncident! Jenis Kejadian

Tindakan tidak selamat/ Kondisi tidak selamat

Unsafe Act Unsafe Condition
Description/ Uraian Kejadian
Pada jam 09 30 WIB tanggal 19 Sep 2020, operator urea 1b naik lIft ke lantai 5 (priling tower Urea 1b), saat
operator mau keluar lift dilantai 5 ada pekerjaan greting yang membuat operator terjatuh dan operator mencoba
untuk menyelamatkan dirinya dengan memjakan kaki ke silang habim greting dan tangan nya ke handril

(Use gunakan kertas tambahan bila diperlukan)

additional paper if necessary/
Substandard Condition or Action that Have Occurred Kondisi atau tindakan dibawah standar yang terjadi
Tidak ada safety line dan poster di area pekerjaan greting lantai 5

Immediate Causes! Penyebab Langsung

Operator tidak melihat dari lantai dasar yang ada safety line dan pekerjaan ketinggian di area priling tower

Basic Causes/ Penyebab Dasar

Tidak ada safety line dan safety sign di area priling tower lantai 5

Corrective and Preventive Actionl Tindakan Pencegahan dan Perbaikan

Agar segera di buatkan poster dan di pasang safety line untuk pekerjaan greting

Reported byl Dilaporkan oleh PositionlJabatan: SignatupeTapda Tangan

Ali Sodikin HSE
Corrective Actions have been Completed Datel Tanggal Timel Jam
Tindakan perbaikan telah selesai dilaksanakan
Acknowledge Name (Supervisor) Signature
Mengetahui - Nama (Pengawas) Tanda Tangan Pengawas

NoteImmediately afterthis reportis illed, sent to HSE Department for fol w up

Catatan Segera setelahlaporan ini diisi, agar dikirimke Departemen
HSE untukditindak lanjuti