Kontraktor : PT.

Indahgriya Project : RnI Building SOP-HSE-422-L1

Mustikasakti
SAFETY & FOOD SAFETY WORKING PERMIT NO : 0281301218

Ijin ini diperlukan bagi karyawan/kontraktor untuk bekerja pada pekerjaan tidak rutin, terutama pada Pekerjaan diketinggian (? 2 m), Pekerjaan dengan panas, Pekerjaan di ruang terbatas, Pekerjaan kelistrikan,
Pekerjaan pemutusan/pembukaan pipa (line breaking), Pekerjaan penggalian, Pekerjaan lifting, Pekerjaan alat berat, Pekerjaan dengan radiasi/X Ray dan Pekerjaan hazardous energy/LOTO. Ijin ini berlaku
selama 1 minggu, HIRADC dan JSA harus dibuat sebelum persetujuan diberikan.
DIISI OLEH PEMINTA IJIN
Nama karyawan/kontraktor PT. Indahgriya Mustikasakti Status CSMS : Sudah CSMS Dari 31 Dec 2018 Sampai06 Jan 2019 Uraian Pekerjaan: Pasang hebel, plester aci, instal MEP, pembobokan, pasanh plafon, pasang
keramik, pengecatan, pasang kaca, langsir material, dll Area : R & I
Saya menjamin bahwa persyaratan-persyaratan untuk ijin di bawah ini telah dilakukan. Saya mengerti akan bahaya yang berhubungan dengan pekerjaan dan saya akan mengikuti semua peraturan/prosedur dan praktek
kerja yang aman.
Nama dan tanda tangan penanggung jawab pekerjaan dilapangan : Akhmad Bunyani Jumlah Pekerja: 20

DIISI OLEH PEMBERI IZIN Cek Job Safety Analysis (Risk Assessment) ? Bagian A
Saya memastikan bahwa persyaratan telah dilakukan. Ijin ini dikeluarkan dan tetap valid dalam JSA dicek oleh :
kondisi berikut: 1. Nama & Tanda Tangan Pemilik Project tanggal :
Dari (jam) Sampai Pembatasan dan Pencegahan untuk ditinjau
2. Nama & Tanda Tangan Safety Inspector tanggal :

Pemberi Ijin Area Produksi (diisi oleh PLM/SPV Produksi) ? Bagian C Pemberian Ijin Area Non Produksi ? Bagian B
Catatan Khusus : Jogja/Prambanan, _______
Safety / Food Safety : 1. Nama & Tanda Tangan Pemilik Project tanggal :
(PLM/SPV) 2. Nama & Tanda Tangan Pemilik Area tanggal :
Non Produksi
3. Nama & Tanda Tangan Safety Inspector tanggal :

SAFETY
PETUNJUK ALUR PROSES WORKING PERMIT PETUNJUK ALUR PROSES WORKING PERMIT
PERMIT KHUSUS YA TDK Permit Number 1. Kontraktor datang ke pemilik proyek untuk meminta tanda tangan working
permit pada bagian JSA & dan Pemberi ijin (bagian a & bagian b)
1. Working at Height ◉ ○ 0281301218-WH 2. Kontraktor datang ke pemilik area produksi atau non prouksi untuk meminta
2. Hot Working Permit ◉ ○ 0281301218-HWP 3.
tanda tangan pada bagian pemberi ijin (bagian b & bagian c)
3. Penggalian ○ ◉ .........................
Kontraktor datang ke safety inspection untuk meminta tanda tangan pada JSA
& pemberi ijin (bagian a & bagian b)
4. LOTO Permit ○ ◉ ......................... ALAT PELLINDUNG DIRI YANG TERSEDIA (diisi oleh HS)
5. Kelistrikan ○ ◉ ......................... Alat pelindung diri harus disesuaikan dengan pekkerjaan yang dilakukan
6. Lifting ◉ ○ 0281301218-LFT
7. Confined Space ○ ◉ .........................
DAFTAR PEMERIKSAAN YA TDK N/A
8. Line Breaking ○ ◉ ......................... Safety Helmet ◉ ○ ○
9. Bypass Interlock ○ ◉ ......................... Ear Muff/ Ear Plug/ Penutup telinga ◉ ○ ○
10. Alat Berat ○ ◉ ......................... Kaca Mata/ Goggles/ Spectacle Glass ◉ ○ ○
Masker Khusus/ Masker Gas/ Masker Debu ◉ ○ ○
ONE TIME PROJECT (diisi oleh pemilik proyek)
Face Protector/ Pelindung Muka ◉ ○ ○
☑ ☑ ☑ Sarung Tangan Kulit/ Electrical Gloves/ Aluminized Gloves ◉ ○ ○
Verifikasi administrasi ? Introduction IDC JSA
Pakaian Khusus/ Wearpack/ Tahan Kimia/ Tahan Panas ○ ○ ○
Penanggungjawab Project : Arifin Leader Kontraktor : Akhmad Bunyani Body Hardness ◉ ○ ○
Penanggungjawab Area : Dedi Pengawas : Fajar, Agustina, Arif Breathing Apparatus ○ ○ ○
BEKERJA DI AREA TERLARANG & PERALATAN BERBAHAYA (diisi pemilik area) Appron/ Pelindung Tubuh ◉ ○ ○
Safety Shoes/ Safety Boots/ Rubber Boots ◉ ○ ○
Digunakan saat akan memasuki area terlarang, peralatan yang membahayakan dan aktifitas yang berpotensi menimbulkan bahaya
antara lain yaitu : CIP Kitchen, Boiler Chemical Storage, Ruang Transformer, Genset Air Heater, Oil Burner dll. ASPEK HEALTH ERGONOMI (diisi oleh pemilik proyek)
DAFTAR PEMERIKSAAN YA TDK N/A YA TDK N/A
Sudah Ijin dari pemilik area ○ ○ ○ Pola shift kerja :
◉ ○ ○
Ada pendamping dari pemilik area ○ ○ ○ Jam kerja untuk masing-masing karyawan maksimal 12 jam
Penyediaan air minum :
Nama Pendamping
Area yang akan dimasuki
:
: Disediakan air minum yang cukup bagi karyawan ◉ ○ ○
Kesehatan :
BEKERJA DENGAN X-RAY (diisi oleh pemilik Proyek) Cek kesehatan bagi karyawan yang akan bekerja di ketinggian ◉ ○ ○
Untuk instalasi, kalibrasi dan service mesin X-Ray dan di area confined space (cek kesehatan dilakukan dokter/
DAFTAR PEMERIKSAAN YA TDK N/A paramedis)
CATATAN
Didampingi oleh petugas yang berkompeten ○ ○ ○
Survey paparan radiasi diarea mesin Radiation Surveymeter ○ ○ ○ Lembar 1 (putih) untuk kontraktor (dikembalikan ke HSE jika sudah selesai)
Nilai dosis radiasi diarea mesin µ Sv/jam ○ ○ ○ Lembar 2 (merah) untuk pemilik project
Lembar 3 (hijau) untuk pemilik area (produksi atau non produksi)
Teknisi harus sudah ditraining bahaya & resiko X-ray ○ ○ ○ Working permit berlaku 1 minggu, monitoring harian dilampiri dengan ceklist safety
& food

FOOD SAFETY
diisi oleh pemilik proyek

ALAT YANG DIGUNAKAN (jika melakukan pekerjaan hot work) MATERIAL YANG DIGUNAKAN

Argon ☐ Orbital Sender ☐ Gerinda ☐ Blender ☐ Lain-lain ☐ Material las ☐ Material Bangunan ☐ Lain-lain ☐
FOOD SAFETY IMPACT METODE CLEANING

Foreign Matter ☐ Mikribiologi ☐ Kimia ☐ Vacuum ☐ Lap ☐ Grinding Paper ☐ Lain-lain ☐

DAMPAK PEKERJAAN TERHADAP FOOD SAFETY CIP KHUSUS DIPERLUKAN ?
Ya ○ Tidak ○
Tinggi ○ Sedang ○ Rendah ○
Verifikasi Quality and Food Safety
Jogjakarta / Prambanan, ...........

(Nama & ttd Pemilik Proyek) (Nama & ttd QFS)