KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN

LINGKUNGAN
HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI MESIN JACK HAMMER

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Ket
Baik Rusak
1 kabel input ü   
2 saklar pemicu
3 pegangan samping
4 Mata Pahat
5
6

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek

Muh Zulfikar H.P Amin Rais

 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN
HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI MESIN GERINDA

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Ket
Baik Rusak
1 kabel input
2 saklar pemicu
3 pegangan samping
4 cakram pelindung
5 pisau gerinda
6 penahan cakram

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek

….................... ….....................
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST SCAFOLDING

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1 Apakah Perancah Memiliki Dudukan Kaki Dan Dasar Yang Aman ?
2 Apakah Perancah Berdiri Sempurna, Tegak Lurus ?
3 Apakah Jarak Pijak Anak Tangga Pada Jarak Aman ?
4 Apakah Pengikat Silang X Dipergunakan Sesuai Kebutuhan ?
5 Apakah Pengikat Hosrizontal Dipergunakan Sesuai Kebutuhan ?
6 Apakah Pegangan Tangan Dan Pegangan Tengah Telah Terpasang ?
7 Apakah Bagian Sambungan Perancah Melampaui Ujung Tempat Penopang Minimal 6” ?
8 Apakah Perancah Dihubungkan Dengan Struktur Utama Dengan Jarak Yang Aman ?
9 Apakah Akses Yang Aman Tersedia Disetiap Tingkat Perancah (Palang,Rantai, Dll) ?
10 Apakah Ada Gejala Kontaminasi Pada Perancah ( Karatan/Korosi,Berlubang, Bengkok Dll ) ?
11

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek

…................................. …................................
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST TOOLS AKSES ROPE 5

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1 Footlop √
2 Lanyard √
3 Sling Anchor √
4
5
6
7
8
9
10

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Direktur
Muh Reza Rusland Madjid,ST
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST TOOLS AKSES ROPE 4

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1 Sarung tangan √
2 Sepatu √
3
4
5
6
7
8
9
10

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Direktur
Muh Reza Rusland Madjid,ST
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST TOOLS AKSES ROPE 3

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1 Kondisi tali √
2 Anyaman √
3 Elastisitas √
4
5
6
7
8
9
10

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Direktur
Muh Reza Rusland Madjid,ST
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST TOOLS AKSES ROPE 2

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1 Ascension √
2 Crol √
3 Shunt √
4
5
6
7
8
9
10

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Direktur
Muh Reza Rusland Madjid,ST
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST TOOLS AKSES ROPE 1

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1 Carabiner tidak retak √
2 Carabiner Lock device √
3 Autostop √
4 Autostop locking device √
5
6
7
8
9
10

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Direktur
Muh Reza Rusland Madjid,ST
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI HELMET VERTEX

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1 Kondisi permukaan helm
2 Tali helm
3 Pengait tali helm
4
5
6
7
8
9
10

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek
Muh Zulfikar H.P Amin Rais
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN
HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI MESIN JACK HAMMER

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Ket
Baik Rusak
1 kabel input ü   
2 saklar pemicu
3 pegangan samping
4 Mata Pahat
5
6

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek

…................. ….......................
 KESELAMATAN, KESEHATAN
KERJA DAN LINGKUNGAN
HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI MESIN GERINDA

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Ket
Rusak
1 kabel input
2 saklar pemicu
3 pegangan samping
4 cakram pelindung
5 pisau gerinda
6 penahan cakram

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek

….............................. …......................
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI MESIN GENSET

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1 Kabel Power/tenaga
2 Saklar On/Off
3 Pengatur Arus/Ampere Las
4 Fungsi lampu indikator
5 Aki Starter
6 Level bahan bakar

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek
…..................... ….....................
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI MESIN LAS

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1 Kabel Power/tenaga
2 Kabel Las
3 Saklar On/Off
4 Pengatur Arus/Ampere Las
5 Klem Masa
6 Pemegang Elektroda

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek
…............ ….........
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI FULL BODY HARNEST

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1 webbing
2 buckle
3 D-ring
4 shock absorber
5 masa kadaluarsa full body harness
6 snap hook
7 Lanyard
8 Chest strap
9 leg strap
10 shoulder strap

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek

…....................... ….......................
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI MESIN BOR

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1 pengukur kedalaman
2 chuck drill
3 pengatur putaran
4 tombol saklar
5 pengunci saklar
6 kabel

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek

…...................... …..................
 KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI HELMET

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1 Kondisi permukaan helm
2 Tali helm
3 Pengait tali helm
4
5
6
7
8
9
10

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek

….................. …....................
 KESELAMATAN, KESEHATAN
KERJA DAN LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND

ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI TABUNG GAS

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek
….................. …....................
 KESELAMATAN, KESEHATAN
KERJA DAN LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND

ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG MUKA

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek

….................. …....................
 KESELAMATAN, KESEHATAN
KERJA DAN LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND

ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI ALAT KACAMATA SAFETY

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek

….................. …....................
 KESELAMATAN, KESEHATAN
KERJA DAN LINGKUNGAN

HEALTH, SAFETY AND

ENVIRONMENTAL

CHEKLIST INSPEKSI ALAT GONDOLA

Lokasi :
Tanggal Inspeksi :

Kondisi
No Deskripsi Keterangan
Baik Rusak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Safetyman Manager Proyek
….................. …....................