CHECK LIST HARIAN
MESIN HAND COMPACTOR
TANGGAL
NO. ASSET
:
: HEALTH
NO. Rev
Type S
ENVIRON
PROJECT : Lokasi
KELENGKAPAN KONDISI
NO ITEM YANG DIPERIKSA
ADA TIDAK ADA BAIK TIDAK BAIK
A BAGIAN LUAR
1 Chasis / Rangka
2 Tutup tangki bahan bakar
3 Stelan Gas
4 Engkol Stater
5 Pegangan Stang
6 Vibrator
7 Isolasi Knalpot
B BAGIAN DALAM
1 Bahan bakar / Bensin
2 Oli mesin
3 Kebocoran oli
Diperiksa Diketahui Disetujui
Tedo Haris Chandra Bayu Baskoro PT. Multi Harapan Utama
Safetyman Supervisor
OR
HEALTH SAFETY
ENVIRONMENT
:
:
:
KETERANGAN
Disetujui
PT. Multi Harapan Utama
SAFETY
ONMENT
CHECK LIST
CUTTING REBAR MANUAL
TANGGAL INSPEKSI : HEALTH
PROJECT SAFE
ENVIRONME
:
NO. ASSET : LOKASI :
SCAFFOLDER :
KONDISI
NO
NO ITEM YANG DIPERIKSA TIDAK KETERANGAN
BAIK AVAILABLE
BAIK
1 Handle
2 Pijakan/ landasan
3 Baut pegangan cutting rebar
4 Gear
5 Posisi Cutting Rebar
9 Mata Cutting Rabar
Diperiksa Diketahui Disetujui
Tedo Haris Chandra Bayu Baskoro PT. Multi Harapan Utama
Safetyman Supervisor
CHECK LIST HARIAN
JACK HAMMER
TANGGAL INSPEKSI :
NO. ASSET :
TYPE :
NO REV :
KELENGKAPAN KONDISI
NO ITEM YANG DIPERIKSA TIDAK
ADA TIDAK ADA BAIK
BAIK
1 On - Off Mesin
2 Plug Kabel
3 Pegangan mesin jack hammer
4 Pengunci (pin) mata jack hammer
5 Kondisi mata jack hammer
6 Kondisi kabel jack hammer
Diperiksa Diketahui
Tedo Haris Chandra Bayu Baskoro
Safetyman Supervisor
Project
Lokasi
HEALTH
:
:
SAFETY
ENVIRONMENT
No
Avalaibel KETERANGAN
Disetujui
PT. Multi Harapan Utama
VISUAL CHECKLIST
FULL BODY HARNESS
TANGGAL : ……………………… PROJECT
Health - Safety
: ………………………
NO. ASSET : ……………………… LOKASI : ………………………Environment
TYPE : ………………………
Kondisi
No. Item yang diperiksa Keterangan
Ya Tidak
A FULL BODY HARNESS
Pernah terpakai jatuh
Tanda/Bekas terbakar
Tersobek
Kaku
Serat berjumpai & rusak
Jahitan Tertarik/terlepas
Pinggiran berjumpai dibagian manapun
Gasper/ kaitan berubah bentuk, retak etc.
B LANYARD & SNAP HOOKS
Pernah terpakai jatuh
Terpotong
Terbakar
Kaku
Kusut
Jahitan tertarik/terlepas
Sistem pengunci bekerja
Shock Absober
> Tanda rusak/pernah dipakai
Note : Full body harness & lanyard bila pernah terpakai jatuh tidak boleh digunakan
Recomendasi :
Diperiksa Diketahui Disetujui
Tedo Haris Chandra Bayu Baskoro PT. Multi Harapan Utama
Safetyman Supervisor
CHECK LIST HARIAN
SAFETYMAN DI LOKASI KERJA
Project
Aktivitas
:
Performing Authority :
:
Hari/Tanggal/Bln :
Lokasi
Crew
:
:
HEALTH S
NO ITEM YA TDK N/A
I PEKERJA
1.1. APAKAH ID BADGE ADA & MASIH BERLAKU
1.2. APAKAH KARYAWAN MEMAKAI PPE DALAM BEKERJA
1.2.1. SEPATU SAFETY
1.2.2. KACA MATA SAFETY
1.2.3. EAR PLUG
1.2.4. FACE SHIELD
1.2.5. CAP WELDER
1.2.6. APRON
1.2.7. MASKER WELDER
1.2.8. RESPIRATOR
1.2.9. SARUNG TANGAN BINTIK
1.2.10. SARUNG TANGAN WELDER
II PERALATAN KERJA
2.1. APAKAH PERALATAN KERJA SUDAH DI CHECK LIST
2.2. APAKAH PERALATAN KERJA MASIH BAIK DAN STANDARD
2.3. APAKAH PEMADAM API ADA DAN SIAP PAKAI
2.4. APAKAH PERLENGKAPAN P3K ADA
2.5. APAKAH SECONDARY CONTAINMENT UNTUK PERALATAN MESIN
LAS, COMPRESSOR, MOLEN , DLL.
2.6.1 MESIN LAS
2.6.2. CUTTING TORCH
2.6.3. GRINDA
2.6.4. MESIN ALKON
2.6.5. APAR
2.6.6. P3K
2.6.7. WEB SLING
2.6.8. SAFETY FULL BODY HARNES
2.6.9. MESIN BOR
2.6.10. COMPESSOR
2.6.11. JACK HAMER
2.6.12. CUTTING CONCRETE
2.6.13. CUTTING MACHINE
2.6.14. MESIN BOR CROOSING
2.6.15. SCAFFOLDING
2.6.16. COMPEKTOR
2.6.17. MOLEN
2.6.18. VIBRATOR
2.6.19. HOLIDAY DETEKTOR
III PROSEDURE
3.1. APAKAH WORK PERMIT ADA DAN SESUAI TANGGAL SERTA
SESUAI DENGAN JENIS PEKERJAAN HARI INI
3.2. APAKAH TRA ADA TERLAMPIR DAN SESUAI DENGAN JENIS
PEKERJAAN HARI INI
3.3. APAKAH TOOL BOX MEETING DILAKUKAN HARI INI
MEMBAHAS PEKERJAAN HARI INI & TRA
3.4. APAKAH ADA RUTING SLIP UINTUK PEKERJAAN
PENGGALIAN
3.5. APAKAH SOP UNTUK SEMUA PERALATAN YANG AKAN
DIGUNAKAN HARI INI ADA
3.6. APAKAH MSDS UNTUK PEKERJAAN PENTING ADA
3.7. APAKAH TAG UNTUK PERALATAN ADA DAN TERPASANG
3.8. APAKAH SUDAH DILAKUKAN GAS TEST SEBELUM
MELAKUKAN PEKERJAAN DI AREA PLANT
3.9. APAKAH PERFORMING AUTHORITY / FOREMAN SELALU ADA DI
LOKASI KERJA.
3.10. APAKAH LUBANG GALIAN SUDAH DI PASANGI RAMBU - RAMBU
ATAS SAFETY LINE
3.11. APAKAH SETIAP RAMBU - RAMBU TELAH TERPASANG
3.12. APAKAH WOR PERMIT SISTEM SUDAH YAKIN DI TUTUP
SETELAH PEKERJAAN SELESAI
IV LINGKUNGAN
4.1. APAKAH TERSEDIA TEMPAT SAMPAH DI LOKSI KERJA
4.2. APAKAH KARYAWAN MEMBUANG SAMPAH SESUAI
DENGAN JINIS SAMPAH
4.3. APAKAH BAHAN YANG MUDAH TERBAKAR TELAH DIAMANKAN
4.4. APAKAH TELAH DILAKUKAN HOSE KEEPING SESUDAH PEKER -
JAAN SELESAI SEBELUM PULANG.
NO PERSONIL JUMLAH CATATAN/USULAN/ TINDAKA
1 SUPERVISOR :PERBAIKAN DI TEMPAT KER
2 SAFETYMAN ………………………………………
………………………………………
3 FOREMAN
………………………………………
4 WELDER ………………………………………
5 PIPE PITTER ………………………………………
6 GRINDERMAN ………………………………………
7 SCAFFOLDER ………………………………………
8 SURVEYOR ………………………………………
9 RIGGER ………………………………………
10 OPERATOR ………………………………………
………………………………………
11 DRIVER .....................…………………………
12 CALPENTER ........................................................
13 REBARMAN ........................................................
14 HELPER .........................
15 MASON
16 SIKNALMAN
:KONDISI TIDAK AMAN :TINDAKAN PERBAIKAN
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… .....................................………………………………………………
..............................................................................………………… ..................................................................
....................
MASA BERLAKU WORK CUACA
PERMIT
_____Hujan (jam) : _____ s/d
_______Jam : _______ s/d
_____ Mendung (jam) : _____ s/d
: _______ Resiko
: ________________Warna _____Cerah (jam) : _____ s/d
Diperiksa Diketahui Disetujui
Tedo Haris Chandra Bayu Baskoro PT. Multi Harapan Utama
Safetyman Supervisor
H
S
E
HEALTH SAFETY
ENVIRONMENT
KETERANGAN
CATATAN/USULAN/ TINDAKAN
:PERBAIKAN DI TEMPAT KERJA
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
.................………………………………
............................................................
............................................................
.........................
AN PERBAIKAN
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
......................................
SAMPAH
Organik : _____ Kg
UnOrganik : _____ Kg
Metal : _____ Kg
Disetujui
PT. Multi Harapan Utama
CHECK LIST P3K
TANGGAL INSPEKSI
NO. ASSET / BOX N0
DEPT.
:
:
:
HEAL
Project
Lokasi
KONDISI
NO ITEM YANG DIPERIKSA Tidak Tidak
Ada Baik
Ada Baik
1 Plester 1 inchi
2 Kasa Pembalut / Perban 5 Cm
3 Kasa Pembalut / Perban 8 Cm
4 Kasa Hydrophile Steriel 5x5 Cm
5 Handyplast / Band Aid
6 Kapas Pembalut Putih ( 25 Gram )
7 Kapas Pembalut Putih ( 10 Gram )
8 Pembalut kain segitiga
9 Septadine Solution
10 Dermazine Cream
11 Peniti
12 Gunting Verban
13 Daftar isi P3K
14 Daftar Pemakaian Obat
Diperiksa Diketahui
Tedo Haris Chandra Bayu Baskoro
Safetyman Supervisor
HEALTH
:
: SAFETY
ENVIRONMENT
KETERANGAN
Disetujui
PT. Multi Harapan Utama
CHECK LIST HARIAN
GERINDA TANGAN (ANGLE GRINDER)
TANGGAL INSPEKSI
NO. ASSET
:
:
Project
Lokasi
HE
TYPE :
NO REV :
KELENGKAPAN KONDISI
NO ITEM YANG DIPERIKSA
ADA TIDAK BAIK TIDAK BAIK
1 RPM mesin gerinda (label mesin gerinda)
2 RPM batu gerinda (label batu gerinda)
3 Batu Gerinda
4 Pelindung batu gerinda
5 Kabel
6 Plug Connector (Colokan kabel gerinda)
7 Mur pengencang batu grinda
8 Kunci pengencang dan pembuka mur batu grinda
9 Pegangan mesin gerinda
10 Stater/Stop kontak otomatis
Diperiksa Diketahui
Tedo Haris Chandra Bayu Baskoro PT. M
Safetyman Supervisor
HEALTH
:
:
SAFETY
ENVIRONMENT
KETERANGAN
RPM mesin gerinda harus sesuai
dengan RPM Batu gerinda yang
digunakan.
Ring Test
Disetujui
PT. Multi Harapan Utama
CHECK LIST HARIAN
CUTTING MACHINE
TANGGAL INSPEKSI
NO. ASSET
:
:
Project
Lokasi
HEAL
TYPE :
NO REV :
KELENGKAPAN KONDISI
NO ITEM YANG DIPERIKSA TIDAK
ADA BAIK TIDAK BAIK
ADA
1 RPM Mesin potong (Label mesin potong)
2 RPM Batu potong (Label batu potong)
3 Pelindung batu potong
4 Kabel
5 Plug connector (colokan mesin potong)
6 Pegangan mesin potong
7 Stater/stop kontak
8 Mur pengencang batu potong
9 Kunci pengencang dan pembuka mur batu potong
Diperiksa Diketahui Diset
Tedo Haris Chandra Bayu Baskoro PT. Multi Hara
Safetyman Supervisor
HEALTH
:
:
SAFETY
ENVIRONMENT
KETERANGAN
RPM Mesin potong harus sesuai
dengan RPM Batu potong
Disetujui
PT. Multi Harapan Utama
CHECK LIST HARIAN
MESIN BOR
TANGGAL INSPEKSI
NO. ASSET
:
:
HEAL
TYPE :
NO REV :
KELENGKAPAN KONDISI
NO ITEM YANG DIPERIKSA ADA TIDAK ADA BAIK
TIDAK
BAIK
1 RPM Mesin Bor
2 Kondisi Kabel
3 Terminal Kabel
4 Pegangan Mesin Bor
5 Switch On-Off
6 Label Mesin Bor
7 Mur Pengencang Mesin Bor
8 Kunci Pengencang dan Pembuka Mata Bor
9 Mata Bor
Diperiksa Diketahui
Tedo Haris Chandra Bayu Baskoro
Safetyman Supervisor
HEALTH
Project
Lokasi
SAFETY
ENVIRONMENT :
:
No Avalaibel KETERANGAN
Disetujui
PT. Multi Harapan Utama
CHECKLIST
SCAFFOLDING
TANGGAL INSPEKSI : ______________________
HEALTH SAF
ENVIRONM
Project : ______________________
NO. SCAFFOLDING : ______________________ Lokasi : ______________________
SCAFFOLDER :
1. _____________________ 3. _____________________
2. _____________________ 4. _____________________
KONDISI
No
NO SPESIFIKASI & ITEM YANG DIPERIKSA Ya/Dapat Tidak/Perlu Avalaibel KETERANGAN
digunakan perbaikan
I Gambar scaffolding terlampir
II Tag yang dipasang harus sesuai dengan status scaffolding
III BASE PLATE
a. Terpasang baik
IV STANDARD
a. Lavel & tegak lurus pada konstruksi scaffolding
b. Coupler yang digunakan sesuai
V LEDGER
a. Level pada bagian dalam standard
b. Coupler yang digunakan sesuai
VI TRANSOM
a. Level pada bagian dalam standard
b. Coupler yang digunakan sesuai
VII BRACING
a. Bracing terpasang pada bagian luar standard
b. Coupler yang digunakan sesuai
VIII PUTLOG
a. Coupler yang digunakan sesuai
IX GUARD RAIL
a. Tingginya + 90 Cm - 100 Cm
b. Coupler yang digunakan sesuai
X PLATFORM
a. Kondisi papan baik (tidak berbelah,rapuh & berlubang)
b. Papan terikat menggunakan tali serat (dia : 8 mm) atau
kawat baja (dia : 4 mm)
c. Jarak antara papan + 1 Cm
X TOE BOARD / PENGAMAN TEPI LANTAI
a. Lebar papan + 15 Cm
b. Celah antara platform & toe board + 1 Cm
c. Terikat pada platform dan tiang pengaman
XI LADDER / TANGGA
ALUMINIUM
a. Kondisi
b. Panjang tangga
c. Terikat pada scaffold
TUBE LADDER
a. Putlog terpasang pada ujung tangga
b. Sudut kemiringan tangga 4 : 1
c. Jarak antara anak tangga 30 - 40 Cm
d. Coupler yang digunakan sesuai
XII GIN WHEEL / RODA KERETA
a. Terpasang + 75 Cm diluar ujung lengan pipa
b. Lengan pipa terpasang mengunakan right angle clam
RECOMMENDATION :
Diperiksa Diketahui Disetujui
Tedo Haris Chandra Bayu Baskoro PT. Multi Harapan Utama
Safetyman Supervisor
CHECK LIST HARIAN
MESIN VIBRATOR
TANGGAL
NO. ASSET
:
:
HEALTH SAF
ENVIRONME
NO. Rev :
Type :
PROJECT : Lokasi :
KELENGKAPAN KONDISI
NO ITEM YANG DIPERIKSA TIDAK TIDAK KETERANGAN
ADA BAIK
ADA BAIK
A BAGIAN LUAR
1 Chasis / Rangka
2 Kabel
3 Plug connector
4 Selang
5 Switch on-off
6 Vibrator Ujung selang
7 Konektor / Clam hose
Diperiksa Diketahui Disetujui
Tedo Haris Chandra Bayu Baskoro PT. Multi Harapan Utama
Safetyman Supervisor
CHECK LIST HARIAN
MESIN CONCRETE MIXER / MOLEN
TANGGAL
NO. ASSET
:
:
HEALTH SA
ENVIRONM
NO. Rev
Type
PROJECT : Lokasi
ITEM YANG KELENGKAPAN KONDISI
NO TIDAK TIDAK
DIPERIKSA ADA BAIK
ADA BAIK
A BAGIAN LUAR MESIN
1 Chasis / Rangka
2 Ban / Roda besi
3 Sirkulasi Udara
4 Tutup tangki bahan bakar
5 Gentong Beton
6 Steer Gentong
7 Penahan Gentong
8 Pengatur gas
9 Kondisi Geer
10 Knalpot
11 Stater /Engkol
12 Secondary Containment
B BAGIAN DALAM MESIN
1 Bahan bakar
2 Oli mesin
3 Air Pendingin
4 Van belt
5 Pelindung Van belt
Diperiksa Diketahui Disetujui
Tedo Haris Chandra Bayu Baskoro PT. Multi Harapan Utama
Safetyman Supervisor
RIAN
ER / MOLEN
HEALTH SAFETY
ENVIRONMENT
:
:
:
KETERANGAN
Disetujui
PT. Multi Harapan Utama
