No : FM-00-SHE-018

FORM Tgl.Terbit : 25-04-07

SURAT IJIN KERJA PENGGALIAN Revisi : 0
Halaman : 1 of 1

Perhatian :
a. Surat ijin ini tidak diperlukan untuk kegiatan penggalian yang berkaitan dengan Produksi, tetapi
diperlukan untuk kegiatan penggalian untuk pekerjaan konstruksi dan yang sejenisnya.
b. Sebelum melakukan penggalian, hal – hal berikut ini harus dipenuhi terlebih dahulu :
 Membuat daftar infrastruktur yang ada (kabel, pipa, dll dalam parit atau yang terbenam) untuk
memastikan bahawa peralatan tersebut tidak akan terganggu oleh aktivitas penggalian yang
dilakukan.
 Daftar pihak lain yang terlibat (internal dan eksternal)
 Pastikan bahwa perlindungan keselamatan telah dilakukan dengan memasang barikade dan
rambu-rambu yang sesuai.
 Minimumkan wilayah dan jenis gangguan (integrasikan dengan rencana lain).
 Rencanakan pemulihan, penanganan dan pembuangan vegetasi atau tanah yang dipindahkan.
 Rencanakan pengendalian air dan untuk pengendalian air buangan.
 Konsultasikan dengan semua pihak yang terlibat (tinjau perencanaan dan dapatkan ijinnya)
c. Selama tahap pelaksanaan, maka hal berikut harus dikendalikan :
 Berikan tanggung jawab khusus (spesifik).
 Periksa secara teratur untuk memastikan pemenuhan/compliance secara kontinyu.

Lokasi :
Referensi Gambar :
Lampiran Gambar/Sketsa :

Alasan Penggalian :

Orang Yang Bertanggung jawab :

Saya, yang bertanda tangan, telah membaca prosedur ini dan mengerti instruksi, pencegahan dan
informasi di dalamnya
Penanggung Jawab, Tanda Tangan, Tanggal,

Diberikan Ijin Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

Nama : Nama : Nama :

Supervisor/Superintendent OSHE Officer Project Manager
penanggung jawab area

Inspeksi Penyelesaian
Saya telah meng-inspeksi derah yang terganggu. Saya dengan ini menyatakan bahwa pekerjaan
diselesaikan dengan benar.
Nama (Supervisor) Tanda Tangan, Tanggal,

Disetujui Oleh,

Nama : Nama :
Supervisor/Superintendent penanggung jawab OSHE Officer
area