IJIN PENGGALIAN ATAU PARITAN ≥ 30 cm

Ijin kerja ini diberikan untuk pekerjaan penggalian atau puritan ≥ 30 cm pada lokasi tertentu dan waktu yang ditentukan.
Ijin ini hanya berlaku apabila bersama dengan ijin kerja umum. No.
Permit Issuer harus melengkapi seluruh bagian pada form ini.
1. Detail Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan: Tanggal:
Peralatan / mesin yang akan digunakan:
Nama Permit Issuer kerja penggalian: No HP :

Uraian pekerjaan dan ruang lingkup:

Perkiraan jumlah pekerja yang akan terlibat …….

Daftar peralatan yang akan digunakan pada pekerjaan ini:

2. Dokumentasi
Apakah ijin kerja lain diperlukan?
Ya N/A

Jika Iya, saya sudah membuat perijinan terkait dan sudah dicatatkan, tulis jenis & no perijinan disini :
Metode kerja (JPT, method statement, dll) sudah didiskusikan dan disetujui oleh Supervisor Kontraktor /
Ya N/A
Pekerja dan Permit Issuer di area kerja tersebut.

Saya telah memeriksa High Hazard Checklist untuk memastikan semua bahaya sudah diperiksa. Ya N/A
Dokumen rujukan yang diperlukan?
Denah jalur pipa bawah tanah Gambar jalur kelistrikan bawah tanah
Denah jalur telepon kabel bawah tanah Gambar fasilitas umum bawah tanah Ya N/A

Jika Iya, lampirkan untuk melengkapi periJinan ini.

Saya telah melengkapi dokumen pendukung untuk diberikan ke Supervisor kontraktor / pekerja. Ya N/A

Ya N/A
Saya sudah memeriksa ulang pekerjaan ini dan semua bahaya yang signifikan telah didokumentasikan di LST.

3. Identifikasi Fasilitas Bawah Tanah dan Penandaannya pada Gambar Rujukan

Apakah area yang akan digali sudah aman dari jalur kelistrikan, kabel telpon / optik, dan instrumentasi?
Ya N/A

Apakah area yang akan digali sudah aman dari jalur pipa air domestik, pipa air pemadam, pipa proses,
selokan, dan septic tank? Ya N/A

4. Perlindungan Tambahan untuk Galian/Paritan yang lebih dari 1.0 meter kedalamannya
Melakukan metoda Cutback 30o untuk tanah keras dan 46o untuk tanah lunak/dipadatkan? Ya N/A
Metoda penyanggaan (shoring) lebih dari 3 meter harus disetujui oleh professional engineer? Ya N/A
o
Penumpukan tanah galian minimum 2 meter dari bibir galian dan kemiringan kurang dari 45 ? Ya N/A
Garis barikade dengan jarak 2 meter dari bibir galian dan lengkap dengan rambu peringatan? Ya N/A
Jalan masuk dan keluar yang aman (tangga, jembatan dan lainnya) harus disediakan? Ya N/A
Genangan air pada galian harus diberikan perlindungan atau dikeluarkan (bahaya longsor)? Ya N/A

5. Bahaya dan kontrol tambahan yang teridentifikasi

Bahaya Kontrol PIC

5. Handover Perijinan (Permit Issuer & Receiver yang melengkapi)

Permit Issuer
 Saya telah memeriksa area kerja dan semua peralatan yang akan digunakan untuk kerja penggalian. Ya
 Saya telah memeriksa ulang checklist bahaya dan kontrol untuk kerja penggalian. Ya
 Saya telah berdiskusi dengan Supervisor Holcim semua bahaya dan kontrolnya yang tertulis pada ijin kerja ini. Ya
 Saya telah menekankan bahaya dengan resiko yang tinggi kepada Supervisor Kontraktor / Pekerja / untuk Ya
mencatatkannya ke dalam LST.
 Pekerjaan dinyatakan aman dari resiko jatuh atau bahaya dengan kontrol yang dituliskan pada bagian 4, kontrol Ya
tersebut sudah dilakukan dan dijaga
Nama : Tanda tangan : Tanggal: Jam
Permit Receiver
 Saya telah membaca dan mengerti syarat-syarat pada ijin kerja ini dan saya akan melaksanakan pengendalian Ya
bahaya yang tertulis disini.
Nama : Tanda tangan : Tanggal: Jam
6. Instruksi Tambahan Peryaratan K3 Lainnya