IZIN BEKERJA PENGISOLASIAN MESIN/ PERALATAN LISTRIK

PLANT & ELECTRICAL EQUIPMENT ISOLATION PERMIT TO WORK

1. Izin dikeluarkan untuk keperluan / Permit Issue: No Izin Kerja/ Permit No :

Lokasi Pekerjaan / Location of work

Deskripsi pekerjaan / Description of work

Tgl berlaku Izin / Permit start Tanggal/ Date: Waktu/ Time:
Tgl kadaluarsa Izin / Permit Espire Tanggal/ Date: Waktu/ Time:
Centang jika telah diselesaikan
(Tick if completed)
Penilaian risiko dan pernyataan metode / sistem kerja yang aman terdokumentasi dan pekerja Yes/
mengetahui / terlatih dalam pekerjaan Ya
Risk assessment and method statements/safe systems of work documented and workers aware
of/trained in findings
Mereka yang melakukan pekerjaan memiliki kualifikasi dan pengalaman yang sesuai? Yes/
Those undertaking the work have appropriate qualifications and experience? Ya
Peralatan terisolasi dari semua sumber energi? Yes/
Equipment isolated from all sources of supply? Ya
Yes/ N/A
Kondisi kerusakan telah dikomunikasikan dengan pemilik/ pengguna bangunan/ machinary? Ya
Loss of service has been cleared with building/ Machinary users?
Untuk titik isolasi yang tidak berdekatan dengan area kerja, tanda peringatan ditampilkan Yes/ N/A
menunjukkan bahwa pekerjaan sedang dilakukan pada sistem? Ya
For isolation points not adjacent to work area, warning signs are displayed showing that work is
being undertaken on the system?

Yes/ N/A
Untuk titik isolasi yang tidak berdekatan dengan area kerja, kunci diterapkan dan kunci dibatasi Ya
untuk mereka yang melakukan pekerjaan (menggunakan multi kunci dimana lebih dari satu pekerja
terlibat?
For isolation points not adjacent to the work area, locks are applied and keys restricted to those
doing the work (using multi locks where more than one worker is involved?
Energi tersimpan dalam peralatan benar-benar hilang? Yes/ N/A
Stored energy within equipment completely dissipated? Ya
Peralatan telah terbukti mati? Yes/ N/A
Equipment has been proved dead? Ya
Yes/ N/A
Ya
Tanda bahaya listrik dipasang di samping peralatan hidup yang berdekatan dengan area kerja
Electrical hazard signs displayed next to live equipment which is adjacent to work area?
Pemasangan grounding/ pengalur arus tambahan dipasang jika perlu? Yes/ N/A
Additional earthing installed if necessary? Ya
Persyaratan keselamatan khusus sebelum memulai pekerjaan
Specific safety requirements before commencing work:
 Penjelasan titik pengisolasian : mesin, listrik dan termasuk pengisolasian saluran pipa
Details of isolation points: include mechanical, electrical and pipework isolations

Nama (disi dengan huruf besa) Tanda tangan Tanggal

Name (Block Capitals) Signature Date

2. PENERIMA (Di isi oleh orang yang bertanggung jawab menerima pelimpahan pekerjaan)
RECEIPT (To be completed by person responsible for the work prior to commencement)
Saya mengerti ruang lingkup kerja dan hal hal yang harus dilakukan
I understand the scope of works and precautions to be taken
Nama (disi dengan huruf besar) Tanda tangan Tanggal
Name (Block Capitals) Signature Date

3. EXTENSION OF PERMIT (If required)

Time extension Start End
Waktu perpanjangan izin Jam Mulai Jam berakhir
Disetujui oleh Ditandatangani oleh penanggunjawab pekerjaan
Authorised person signature Signed for those undertaking the work