ACCIDENT INVESTIGATION

TRAINING

ICAM

RUDI CAHYADI, SKM

BEFORE WE START

3
Incident Video Case

 Safety Video Case 1

 Safety Video Case 2
PRE TEST
 6 DASAR HUKUM
1. Undang-Undang No 1 tahun 1970 : Keselamatan Kerja
2. ISO 45001:2018 : International OHS System
3. Persyaratan SMK3 PP No. 50 Tahun 2012 : Sistem K3
4. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2018 : Pelaksanaan
Kaidah Teknik Pertambangan yang Baik
5. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Republik Indonesia Nomor 1827K/30/MEM/2018 : Pedoman
Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang Baik
Lampiran III : Pelaksanaan K3 dan KO
1. Kepdirjen ESDm No 185 Tahun 2019 tentang Pelaksanaan
Keselamatan Pertambangan dan Pelaporan Sistem
Keselamatan Keselamatan Pertambangan (SMKP)
6
 TUJUAN PELATIHAN
❖ Tujuan dari pelatihan ini untuk membekali peserta
dengan keahlian yang diperlukan untuk:
➢ Menyusun Laporan Insiden; dan
➢ Melaksanakan penyelidikan insiden

❖ Informasi akan disediakan mengenai:

➢ Persyaratan untuk Pelaporan Insiden
➢ Penyelidikan Insiden dan pengumpulan bukti
➢ Analisis Insiden dengan menggunakan ICAM
(Incident Cause Analysis Metode )
DEFINISI
KEJADIAN / INCIDENT :

Peristiwa tak terencana yang menghasilkan kerugian

KECELAKAAN / ACCIDENT :
Suatu kejadian yang tidak direncanakan, atau diinginkan
dimana dua bahaya atau lebih bertemu dan mengakibatkan
luka pada orang, atau kerusakan, bangunan, material,
peralatan atau lingkungan pada derajat apapun

NEAR MISS :
Peristiwa tak terencana, dalam keadaan yang sedikit
berbeda, yang bisa berakibat kerugian
 DEFINISI
➢ Lost Time Injury- LTI
Hal ini termasuk kejadian yang dilaporkan bahwa telah
mengakibatkan:
• Kematian; atau
• Cacat permanen; atau
• Hilangnya satu shift atau hari atau lebih.
➢ Medical Treatment Injury – MTI
Suatu cidera yang memerlukan perawatan, oleh atau
dibawah pengawasan petugas kesehatan yang
terdaftar, atau suatu operasi,, atau proseduk medis
lainnya. (Perawatan medis apapun yang bukan bagian
dari perawatan pemberian pertolongan )
 DEFINISI

➢ First Aid Injury – FAI

Suatu cidera yang dirawat oleh petugas

pertolongan pertama yang tidak memerlukan
perawatan medis lebih lanjut dan korban dapat
kembali bekerja normal dalam shift yang sama

➢ Near misses

Insiden yang tidak terencana di tempat kerja dimana,

walaupun tidak menyebabkan cidera atau sakit tetapi
memiliki potensi menyebabkan cedera.
 APAKAH INVESTIGASI KECELAKAAN ITU ?

Suatu Analisa, Evaluasi Dan Laporan

Suatu Kecelakaan, Dasarnya Suatu Kumpulan Informasi
Yang Diperoleh Seorang Investigator
MENGAPA KECELAKAAN TIDAK
DILAPORKAN
➢ Takut tindakan disiplin
➢ Takut terhadap laporan penilaian
➢ Takut hilangnya reputasi
➢ Takut pengobatan
➢ Tidak senang terhadap orang medis
➢ Menginginkan pekerjaan tidak terhenti
➢ Menginginkan agar catatan pribadinya
bersih

➢ Agar tidak dikenakan sangsi

➢ Melindungi tingkah laku orang lain
➢ Kurang mengerti kegunaannya
KAPAN DILAKUKAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
➢ Tergantung pada jenis kecelakaan

➢ Saat yang paling baik dan tepat ialah secepat

mungkin

➢ Lebih pendek jarak waktu antara kecelakaan dengan

investigasi lebih cermat informasi yang akan diperoleh,
karena orang tidak mempunyai waktu yang
terpengaruh oleh pendapat orang lain, ingatannya
masih segar, masih bisa secara mendetail

➢ Bukti masih ada, tidak terhapus cuaca /aktifitas lain

➢ Tempat kejadian belum berubah

 YANG HARUS MELAKUKAN INVESTIGASI

Pengawas, Pimpinan Group atau Departemen

➢ Berkepentingan pada orang-orangnya;

➢ Mengetahui paling banyak tentang orang-orangnya dan

kondisinya;

➢ Mengetahui bagaimana dan dimana mendapatkan

informasi yang diperlukan;

➢ Yang akan mengambil tindakan perbaikan;

➢ Yang mendapatkan keuntungan dari penyidikan.

 MENGAPA MELAKUKAN PELAPORAN
DAN PENYELIDIKAN INSIDEN?

❖ Memungkinkan identifikasi penyebab dan akibat dari

insiden.
❖ Memberikan informasi mengenai sistem manajemen
atau pengendalian yang gagal, yang mengakibatkan
insiden.
❖ Memberikan informasi faktual untuk digunakan dalam
diskusi dengan yang berwenang dan lain-lain.
❖ Mengidentifikasi potensi kecenderungan resiko dan
insiden guna menentukan persyaratan sistem
pengelolaan yang sesuai untuk mengelola resiko proyek
dan mencegah terulangnya insiden.
 MANFAAT/ALASAN MELAKUKAN INVESTIGASI
DAN ANALISIS INSIDEN

1. Save lives

2. Save money

3. Be legal
 Proses Investigasi Insiden,
Metodologi dan Pelaporan
Pemilihan pemimpin investigasi dan tim investigasi harus sesuai
dengan kategori insiden
Tim investigasi insiden harus terdiri dari peran berikut ini:

❑ Pemimpin Tim Investigasi (mengatur investigasi dan

menentukan tanggung jawab tim).
❑ Spesialis Teknik (memberikan pengetahuan tentang aktifitas
yang sedang diinvestigasi).
❑ Manajer K3/ Supt/Supv/Officer (memberikan panduan dan
pengetahuan tentang prosedur dan peraturan k3).
❑ Perwakilan Karyawan dari komite K3.

TT-OHS-PRE-0XX (00)
 Proses Investigasi Insiden,
Metodologi dan Pelaporan

ICAM (Metode analisan penyebab insiden) harus digunakan sebagai

proses inverstigasi semua insiden; bagaimanapun penyelesaian
bagan alur ICAM hanya perlu dilengkapi untuk insiden yang
beresiko tinggi baik yang sebenarnya atau yang berpotensi.

TT-OHS-PRE-0XX (00)
 Proses Investigasi Insiden,
Metodologi dan Pelaporan

TT-OHS-PRE-0XX (00)
Tujuan Investigasi dengan Metode ICAM:

➢ Mengidentifikasi penyebab insiden

➢ Menetapkan fakta-fakta insiden
➢ Meninjau kembali Prosedur dan pengendalian yang
sudah ada
➢ Merekomendasikan tindakan perbaikan yang dapat
mengurangi resiko dan mencegah terulangnya insiden
➢ Mendeteksi faktor organisasi yang dapat dianalisa untuk
mengidentifikasi masalah berulang
➢ Mengidentifikasi inti pembelajaran (key learning) untuk
disosialisasikan
 SWISS CHEESE MODEL (James Reason)
Kondisi kerja
Tindakan Individu & Lingkungan
& Kelompok Faktor organisasi
Tidak ada atau
gagalnya sistem
pencegahan

Kondisi tersembunyi

Kesalahan Aktif

Terbatasnya jendela
kesempatan
 Jenis-Jenis Human Error
Basic error types
Kurang perhatian
Slips Salah memilih peralatan

Ketidak sengajaan
Ingatan Kurang Baik
Lapses Tidak ingat melakukan
pre start check

Human Error
Mistakes Berdasarkan peraturan
atau pengetahuan
(mengendarai LV dijalur
Hauling)

Kesengajaan

Melanggar peraturan
Violation melebihi batas kecepatan
ICAM PROSES

ICAM ( Incident Cause Analysis Method)

Metode analisa penyebab insiden tersistematis yang:

➢ Memungkinkan identifikasi kekurangan atau tidak adanya

kendali pada sistem melalui People, Environmental,
Equipment, Procedure, Organization
➢ Membantu tim investigasi mengidentifikasi permasalahan
sebenarnya dan meyakinkan bahwa saran perbaikan
benar-benar terfokus pada hal yang seharusnya diperbaiki
atau ditingkatkan supaya kecelakaan tidak terulang
kembali
➢ Suatu alat analisa yang sudah banyak digunakan oleh
perusahan terkemuka
 Merencanakan Investigasi
RENCANA INVESTIGASI TINDAKAN SEGERA

MEMBANGUN MENDAPATKAN HIMPUN MENGEMBANGKAN MELAKSANAKAN

PUSAT PENGARAHAN ISTILAH RENCANA PENGENDALIAN
INVESTIGASI AWAL REFERENSI TINDAKAN DOKUMEN

PENGUMPULAN DATA
MENGAMANKAN
MEMERIKSA
DATA
LOKASI Mengumpulkan data:
KEJADIAN People
Environment
Equipment
MELAKUKAN Procedures NO
WAWANCARA Organisation SEMUA DATA
TELAH DI
KUMPULKAN
DARI LOKASI
DAPATKAN KUMPULKAN Serahkan lokasi KECELAKAAN
PERNYATAAN & BUKTI FOTO kejadian kepada YES
DOKUMEN manager area
 1.TINDAKAN SEGERA
RESPON AWAL TERHADAP SUATU INSIDEN

1. Minta bantuan seseorang untuk menjaga orang lain menjauh dan

memasang barikade area untuk mencegah orang masuk;
 RESPON AWAL TERHADAP SUATU INSIDEN
2. Ketika sudah terkendali dengan bantuan tim tanggap darurat,
segera informasikan kecelakaan tersebut secara verbal ke
pengawas area kerja
tersebut;
3. Tetap berada di area kecelakaan hingga pengawas area kerja
tersebut tiba dan menilai situasi;
 RESPON AWAL TERHADAP SUATU INSIDEN

4. Tiap saksi mata atau orang yang hadir di lokas terjadi insiden
tersebut harus tetap berada di lokasi hingga diijinkan untuk
meninggalkan lokasi ( jangan meninggalkan lokasi insiden kecuali
masih terdapat bahaya)

5. Dalam kejadian insiden yang wajib dilaporkan ke pemerintah

setempat, jangan menggagu area insiden kecuali telah
mendapatkan ijin untuk menghindari kerusakan lebih lanjut
 RESPON AWAL TERHADAP SUATU INSIDEN

6. Laporkan semua Insiden dan Hampir Celaka yang terjadi di

dalam area kerja (atau selama perjalanan kerja)
harus segera diberitahukan (lisan) ke pengawas area kerja

dan harus secara formal diberitahukan menggunakan formulir

Pemberitahuan Insiden / Preliminary Incident Report.
 RESPON AWAL TERHADAP SUATU INSIDEN

Perlengkapan yang harus di bawah pada saat merespons awal

suatu insident untuk tujuan investigasi :
✓ Kamera
✓ Alat Tulis (bulpen, Kertas)
✓ Alat ukur (meteran)
 RESPON AWAL TERHADAP SUATU INSIDEN

7. Saat akan melaporkan insident kepada pihak yang berwenang,

jangan merubah posisi lokasi kecuali sudah mendapat
persetujuan kepentingan mendesak untuk menghindari kerugian
dan kerusakan lebih lanjut
Membangun pusat investigasi
Menentukan Tingkatan
investigasi
Semua Insiden berakibat Kematian & Cacat
Permanen

• Seorang yang independen harus ditunjuk oleh

KTT / PJO untuk memimpin suatu investigasi.
• KTT / PJO, Manajer K3 & Pimpinan
departemen terkait, harus diilibatkan dalam
proses investigasi. Jika terjadi kematian
terhadap kontraktor, projek manajer kontraktor
dan Pimpinan K3 kontraktor tersebut harus
dilibatkan.
 Menentukan Tingkatan investigasi
Semua Kejadian Hampir Terjadi dengan insiden
yang berpontensi konsekuansi resiko tinggi.

• Seorang yang independen dari departemen atau

perusahaan yang ditugaskan oleh KTT / PJO untuk
memimpin suatu investigasi.
• Manajer atau superintenden dari departemen
dimana terjadinya insiden harus dipilih sebagai
anggota dalam tim investigasi.
• Manajer atau Superintendent K3 atau setingkat
harus membantu memfasilitasi proses tapi tidak
memimpin investigasi, kecuali ditugaskan sebagai
seorang yang independen.
 Menentukan Tingkatan investigasi

Semua insiden LTI, MTI dan RWI

• KTT / PJO harus menunjuk seorang pemimpin

investigator (minimal manajer atau superintenden)
dari departemen atau perusahaan yang independen
dimana insiden tersebut terjadi.
• Manajer atau superintenden departemen dimana
insiden terjadi harus dipilih sebagai anggota tim
investigasi.
• Manajer atau superintenden K3 atau yang selevel
harus membantu dengan memfasilitasi proses tetapi
tidak memimpin investigasi, kecuali ia ditugaskan
sebagai tim independen.
 Menentukan Tingkatan investigasi

Semua insiden lainnya (FAI & Near Miss)

• Head departemen dimana insiden tersebut terjadi

harus memimpin investigasi atau mendelegasikan
tugas ini ke anggota staff senior di departemennya.
• Head Departemen dan atau supervisor K3 atau
setingkat harus membantu proses fasilitasi tetapi
tidak memimpin investigasi, kecuali ia
didelegasikan sebagai tim independen.
 TIM INVESTIGASI
Berwenang untuk
• Memanggil saksi mata dan pekerja site untuk
melakukan interview
• Mengakses sistem managemen dan dokumentasi
sebagai bahan investigasi

Tanggung Jawab
• Menyiapkan laporan investigasi
• Menggunakan insiden witness statement, insiden
interview record
• Memastikan penerbitan insiden alert untuk semua
insiden.
 Notifikasi Insiden

➢ Memberitahukan(notifikasi
insiden)
1. Semua insiden harus dilengkapi
dengan klasifikasi awal dan
harus secara formal dilaporkan
dengan menggunakan Form
Notifikasi Insiden / Preliminary
2. Tergantung tingkat keparahan
insiden (klasifikasi awal) dapat
dilakukan dengan proses Verbal
dan tertulis
3. Laporan ini adalah laporan
awal, sambil menunggu laporan
hasil investigasi
 Formulir Keterangan Saksi
Formulir Keterangan Saksi
• Informasi harus bersumber
dari saksi mata
• Saksi harus berada
ditempat kejadian pada saat
insiden terjadi
• Jika lebih dari satu orang,
masing masing mengisi satu
formulir keterangan saksi
• Keterangan saksi harus
ditulis nama jelas, tanggal
dan di tanda tangani.
TT-OHS-FMP-017C, Pernyataan Personel yang terlibat & Saksi
 Proses investigasi
4 Pertanyaan kunci proses investigasi

Tentukan Proses Alat

Apa Yang terjadi Pengumpulan data PEEPO

Mengapa Bisa
Analisa data ICAM
terjadi

Apa yang akan kita Mengembangkan Hierarki

lakukan saran pengendalian

Pelajaran apa yang

insiden report
kita dapatkan untuk Kunci pelajaran
insiden alert
kita bisa bagikan
 Pengumpulan Data
Data Collection

Jenis-Jenis Bukti

❖Bukti Fisik.
❖Pernyataan/ Keterangan Saksi
❖Dokumen / Informasi Latar Belakang
 Pengumpulan Data
Data Collection

Bukti fisik
❖Informasi yang dikumpulkan dari TKK meliputi:
➢Foto yang menunjukkan keadaan operasi.
➢Ukuran suatu areal ( gunakan Meter).
➢Contoh material yang relevan.
➢Jejak (jejak pengereman, jejak tabrakan).
➢Tumpahan minyak,air,material
➢Lokasi kejadian,
➢Titik kontak dengan benda /kendaran lain

Cat: Jika dibutuhkan rekonstruksi kejadian dapat dilakukan

 Pengumpulan Data
Data Collection

Bukti Keterangan Saksi

❖Tanyai semua orang yang terlibat dan saksi.
❖Lakukan di lokasi bila memungkinkan.
❖Tanyai setiap orang secara sendiri-sendiri. Jangan tanyai
dalam kelompok.
❖Pertanyaan harus terdiri dari Apa, Siapa, Dimana, Kapan,
Mengapa dan Bagaimana.
❖Dapatkan versi orang tersebut mengenai apa yang terjadi
pertama.
❖Ajukan pertanyaan anda secara terbuka.
❖Konfirmasikan informasi yang diberikan.
 Keterangan Saksi
Informasi yang harus dikumpulkan

• Situasi, waktu, keadaan, aktifitas saat terjadi insiden

• Konsekuensi yang terjadi dan tingkat keparahan
• Potensi Konsekuensi dan tingkat keparahan
• Orang yang berada dilokasi kejadian
• Tindakan perbaikan langsung oleh team site yang
bertanggung jawab
 Pengumpulan Data
Data Collection

❖ Ada kemungkinan bahwa saksi anda terganggu oleh

insiden.
❖ Jangan paksa saksi yang khawatir/cemas – biarkan
cerita mengalir pada waktunya. Bahkan apabila saksi
merasa bertanggung jawab, bisa agak ‘membersihkan
diri’ bagi mereka untuk menyampaikan apa yang
mereka yakini ‘mereka lakukan’.
❖ Bila ragu-ragu – istirahat.
 Pengumpulan Data
Data Collection

Bukti Latar Belakang

❖Telah semua sumber informasi yang mungkin
berguna.
❖Contoh-contoh data adalah:
✓ Spesifikasi dan gambar disain, data operasi,
catatan pembelian, laporan sebelumnya, prosedur,
penilaian resiko terkait, manual alat, risalah rapat,
inspeksi pemeliharaan & catatan pengujian, arsip
personalia tentang pelatihan dan kinerja karyawan
& supervisor yang terlibat.
✓ Dokumen dan kinerja anekdotal atas alat yang
sama, sistem atau proses di operasi-operasi
lainnya di perusahaan
 Pengumpulan Data
Data Collection
KATEGORI DATA METRODE PENGUMPULAN

PEOPLE -Interview

P
-Saksi Mata -Pernyataan tertulis
-Orang yang Terlibat -Observasi

ENVIRONMENT -Observasi/Review

E - Cuaca
Kerja
- Lokasi Insident
-Tempat -Inspeksi/FotoGrafi
-Rekonstruksi kecelakaan

E
EQUIPMENT -Inspeksi
- Kendaraan -Plant -Uji coba
- Perkakas - -Operasional
Infrastruktur

P PROCEDURE
-SOP -Foto
-Dokumen laporan -Peta
-Review
-Perbandingan

O
dll
ORGANIZATION -Review
-Perbandingan
 Pengumpulan Data
Data Collection

PEOPLE ENVIRONMENT EQUIPMENT PROCEDURE ORGANIZATION

Operator Akses menuju Crane Prosedur Program

site kerja aman pelatihan

Spotter Cuaca, Halangan Review Risk

Hujan Pembatas Prosedure management
Panas fisik kerja / IBPR / JSA
Berdebu
Pengawas Gelap Penilaian
Jalan licin lokasi kerja
 Pengumpulan Data
Data Collection
Untuk setiap 5 kategori data,
Tim investigasi harus mengidentifikasi:
• Kondisi
• Tindakan
• Kekurangan
Untuk menyingkap fakta dari tiap kategori pertimbangkan
pertanyaan-pertanyaan berikut
Bagaimana Kenapa
Siapa

Tanya

Apa Kapan Dimana

 Pengumpulan Data
Data Collection
Teknik Interview:
Hirarki teknik interview saksi mata
1.Ingatan Langsung
2.Pertanyaan terbuka
3.Aktif mendengarkan

4.Penguraian
5.Pertanyaan tertutup

6.Pertanyaan
mengarahkan
 Pengumpulan Data
Data Collection

Sumber Data Tambahan

Yang berikut ini dapat juga menyediakan data yang berguna untuk
investigasi.

• Foto Pra-Insiden – Apabila tersedia, foto-foto ini dapat

dibandingkan dengan foto pasca-insiden untuk membantu
menjelaskan tentang insiden itu. Foto bertahap atas insiden dapat
diambil kemudian apabila membantu mengklarifikasi laporan akhir.

• Diagram dan Sketsa - Ini dapat digunakan sebagai pengganti foto

dan dapat sangat berguna ketika perlu mengilustrasikan
pergerakan (Mis. Lokasi personil atau pergerakan kenderaan
sebelum atau selama insiden). Catat arah, jarak dan faktor-faktor
releval lainnya.
 Organisasi Data

➢ Bagan Peristiwa dan Kondisi

(event and condition charts)
➢ Diagram Pohon Insiden
(insiden Trees)
 Organisasi Data
Bagan Peristiwa dan Kondisi

Bagan Peristiwa dan Kondisi mudah dibuat dan merupakan cara yang
sangat bagus untuk menggambarkan peristiwa yang kompleks secara
logis.
Keterangan yang diperoleh selama proses pengumpulan data
digunakan untuk membentuk bagan dengan menggunakan lembar
kertas , papan tulis, atau bahkan dinding ruangan.

Peristiwa dan kondisi signifikan (sekitar peristiwa ini) disusun secara

urutan garis waktu dari kiri ke kanan.

Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum insiden Sesudah

insiden insiden insiden insiden insiden
 Kronologi kejadian
Saat itu jam 9 pagi
Seorang karyawan magang yang berusia 16 tahun sedang bekerja di gudang
supermarket besar ditugaskan mengambil persediaan barang dari rak yang paling
tinggi yang ada di gudang tersebut

Saat itu minggu kedua ia telah bekerja dan petama kali ia melakukan tugas tersebut.
Ia menempatkan tangga menyamping rak yang akan ia akses dan mulai menaiki
anak tangga.
Ia menyadari bahwa ia tidak dapat mengambil barang dari tangga.

Daripada ia meminta bantuan rekan kerjanya yang lebih berpengalaman Ia

memutuskan untuk memanjat rak tersebut tanpa alat pelindung jatuh.
Ia memanjat memasuki rak tersebut ,
Rak yang ia panjat roboh dan menimpa karyawan baru yang terjatuh ke lantai

Pada jam 9:15 pagi

Manajer gudang datang menghampiri karyawan baru tersebut yang yang tergeletak
di lantai tertindis rak dan ia langsung menghubungi Team emergency.
dan menyuruh karyawan lainnya untuk menunggu ambulans.

Karyawan baru tersebut mengalami retak pada tengkorak kepalanya dan harus
menjalani operasi bedah otak. Ia menerima 50 Jahitan untuk menutupi lukanya.
Kakinya mengalami retak yang sangat para dan 6 tulang rusuknya patah. Ia sangat
beruntung bisa selamat.
 Timeline
Manager segera
gudang datang
Jhon di
Jhon menaiki Jhon tidak Rak barang menghampiri djon
tugaskan
tangga tapi ingin meminta yang dimasuki dan segera
digudang untuk
tidak bisa bantuan jhon roboh menghubungi
mengambil Jhon
mengakses teman dan dan menimpa emergency
persediaan mengambil
barang langsung dirinya response juga
barang yang tangga dan
tersebut memanjat dan menyuru
ditempatkan memposisikan
karena masih memasuki rak beberapa orang
pada bagian menyamping untuk
induction yang paling rak yang akan terlalu jauh barang
dari jangkauan mengarahlkan
tinggi di gudang di akses ambulance

Date Date insiden

01-04 2015 01-04 2015 01-04 2015 01-04 2015 01-04 2015 01-04 2015
15-03 2015 Jam 09:00 Jam 09:15
Jam 09:06 Jam 09:10 Jam 09:13 Jam 09:17
5 Mengapa
Setelah garis waktu sederhana atau paralel dikembangkan, lalu ‘5
Mengapa” diterapkan pada peristiwa-peristiwa kunci. Prosesnya
adalah:

➢ Tanya mengapa suatu peristiwa terjadi atau terdapat suatu kondisi.

➢ Terus tanya hingga pertayaan tidak lagi dijawab.
➢ Ketika pertanyaan mengapa tidak dapat lagi dijawab, maka anda
telah mencapai:Titik kendali (faktor organisasi)
Titik diluar kendali organisasi
Titik dimana perlu mengumpulkan lebih banyak
data untuk menjawab
➢ pertanyaan mengapa.
5 pertanyaan “Mengapa” mengidentifikasi Faktor-faktor Organisasi
 ICAM PROSES BAGIAN 1-2-3
RENCANA INVESTIGASI TINDAKAN SEGERA

MEMBANGUN MENDAPATKAN HIMPUN MENGEMBANGKAN MELAKSANAKAN

PUSAT PENGARAHAN ISTILAH RENCANA PENGENDALIAN
INVESTIGASI AWAL REFERENSI TINDAKAN DOKUMEN

PENGUMPULAN DATA
MENGAMANKAN
MEMERIKSA
DATA
LOKASI Mengumpulkan data:
KEJADIAN People
Environment
Equipment
MELAKUKAN Procedures NO
WAWANCARA Organisation SEMUA DATA
TELAH DI
KUMPULKAN
DARI LOKASI
DAPATKAN KUMPULKAN Serahkan lokasi KECELAKAAN
PERNYATAAN & BUKTI FOTO kejadian kepada YES
DOKUMEN manager area
ICAM – Sistem Bekerja Selamat
Menetapkan Target
Analisa Faktor Penyebab
Analisa Faktor Penyebab
Analisa Faktor Penyebab
POST TEST
Study Case
Small Group / Tugas Kelompok
 Lakukan Proses Investigasi ICAM sesuai dengan
pengumpulan data PEEPO pada accident berikut ! …

 Kelompok 1 (
 Kelompok 2 (
 Kelompok 3 (
 Kelompok 4 (
 Kelompok 5 (