CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN KERJA DAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

PT : Petugas Inspeksi :
Area : Tanggal Inspeksi :
Cara pengisian chesklist :
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk suatu *
) Beri tanda  jika APD telah digunakan oleh karyawan dan dalam
pekerjaan. kondisi baik.
2. Inspeksi dilaksanakan setiap 1 bulan sekali. Beri tanda X jika APD tidak digunakan oleh karyawan dan kondisi
3. Ahli K3 umum memberikan rekomendasi dari tidak sesuai yang diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
hasil inspeksi, ditulis pada kolom “Rekomendasi”. keterangan.
A. Alat Pelindung Diri (APD)
No. Jenis APD Nama APD Hasil*) Keterangan
1. Pelindung Kepala Safety Helmet
Topi (Penutup kepala)

2. Pelindung Mata Kacamata Las Listrik

Kacamata Bening

3. Pelindung Pernafasan Masker

4. Pelindung Telinga Ear Plug (Penutup telinga)
5. Pelindung Tubuh Celemek
Baju protect (Hygiene)

6. Pelindung Tangan Sarung Tangan Kain

Sarung Tangan

7. Pelindung Kaki Sepatu Safety

Sepatu Khusus (Hygiene)

B. Rambu – Rambu Keselamatan Kerja

No. Jenis Rambu Nama Rambu Hasil*) Keterangan

1. Rambu Peringatan
2. Rambu Larangan